Boala Charcot-Marie-Tooth

Boala Charcot-Marie-Tooth (CMT) este denumită după numele celor 3 medici care au descris-o în 1886: doi francezi (Charcot şi Marie) şi un englez (Tooth). Ea este adesea denumită «amiotrofia neurogenă». CMT reuneşte mai multe afecţiuni apropiate sau « forme», a căror clasificare este încă în plină evoluţie, sub impulsul cercetărilor genetice.
Boala Charcot-Marie-Tooth (CMT) este deci o neuropatie periferică ereditară care se caracterizează printr-o atrofie musculară şi o neuropatie senzitivă progresivă (afectează nervii periferici) localizată la nivelul extremităţii membrelor, adesea asociate cu picior scobit.

Frecvenţa bolii
Prevalenţa neuropatiilor ereditare este estimată la 30/100 000 indivizi. Prevalenţa bolii CMT tip 1 este 15/100 000 iar a subtipului CMT1Aeste de 10/100 000 de indivizi.

Aspecte genetice
Boala debutează în general înaintea vârstei de 20 ani, la nivelul membrelor inferioare. Evoluţia este cronică şi lent progresivă. Au fost întâlnite toate modelele de transmitere ereditară.
In Europa predomină forma cu transmitere autozomal dominantă (AD). Pentru acest mod de transmitere există 2 forme: demielinizantă (CMT1) şi neuronală sau axonală (CMT2). La alţi bolnavi transmiterea este dominant legată de X (CMTX1) sau autozomal recesivă (AR), cu 2 forme de boală: demielinizantă (CMT4) şi neuronală (ARCMT2). Fiecare dintre aceste forme de boală prezintă alte subtipuri sau variante, notate, de obicei, cu litere mari A, B, C, D etc.
Cele mai multe dintre genele care determină aceste forme de boală CMT sunt cunoscute, în principal pentru formele CMT1 şi CMTX1.
Pentru a intelege cauzele bolii Charcot-Marie-Tooth este util sa se cunoasca modul de functionare a nervilor periferici.
Un nerv periferic este asemanator unui cablu electric care este alcatuit din 2 parti: axonul si teaca de mielina. Axonul este asemeni firelor metalice din interiorul cablului. Este acea parte a nervului care transmite informatia nervoasa intre creier si organele efectoare. Teaca de mielina are rol asemanator izolatiei cablului electric. Inveleste axonul protejandu-l si asigurand neintreruperea semnalului electric.
Tipurile diferite de boala Charcot-Marie-Tooth pot afecta ambele aceste parti componente.
In unele forme de boala genele defectuoase cauzeaza dezintegrarea tecii de mielina. Fara protectia tecii, axonul este afectat iar organele periferice nu mai primesc informatia corespunzatoare transmisa de creier. Aceasta duce la aparitia durerii musculare si amorteli.
In alte tipuri de boala Charcot-Marie-Tooth axonul este cel afectat direct. Genele defectuoase fac ca axonul sa nu mai transmita semnal electric la intensitatea potrivita, astfel incat organele periferice nu sunt stimulate adecvat. In acest caz, aceasta apar semne de slabiciune si amorteala musculara.
Boala Charcot-Marie-Tooth este o afectiune ereditara cauzata de gene care au suferit mutatii (defectuoase). Genele implicate sunt responsabile de producerea unor proteine ce afecteaza axonul sau teaca de mielina a nervilor periferici. Aceste gene defectuoase pot fi mostenite in 3 moduri:
– autozomal dominant – transmiterea autozomal dominanta a bolii Charcot-Marie-Tooth are loc atunci cand o singura copie a genei defectuoase este suficienta pentru a cauza boala. Daca unul dintre parinti prezinta aceasta gena, exista o sansa de 50% ca afectiunea sa fie transmisa copilului
– autozomal recesiv – transmiterea autozomal recesiva apare atunci cand 2 copii ale genei defectuoase sunt necesare pentru a cauza afectiunea. Copilul mosteneste cate o copie de la fiecare parinte. Deoarece parintii prezinta fiecare doar o copie a genei ei nu dezvolta boala.
– Daca ambii parinti prezinta gena, exista o sansa de 25% ca copilul sa dezvolte boala, de 50% ca el sa mosteneasca una dintre genele defectuoase, si sa devina purtator (desi nu va prezenta simptomele bolii), si o sansa de 25% ca el sa primeasca o pereche de gene sanatoase

Transmiterea  bolii Charcot-Marie-Tooth: gena defectuoasa este localizata pe cromozomul X si este trecuta de la mama la copil. Barbatii prezinta cromozomi sexuali XY, si primesc cromozomul X de la mama si cromozomul Y de la tata. Femeile prezinta cromozomi sexuali XX, si primesc un cromozom X de la mama si unul de la tata. Femeile ce prezinta un cromozom X cu gena defectuoasa, de regula, nu prezinta nici un simptom sau simptome blande, deoarece cromozomul X sanatos contracareaza efectele celui afectat. Insa, exista o sansa de 50% ca ele sa transmita gena defectuoasa copilului care va dezvolta boala. Daca femeile cu cromozom X afectat nasc doar fete, boala poate sari o generatie pana cand unul dintre nepoti va mosteni boala.

Semne clinice în boala CMTtip 1
In clinică se vorbeşte mai frecvent de cele 2 tipuri principale de CMT: tip 1 şi tip 2. CMT tip 1 este cea mai frecventă neuropatie ereditară din grupul bolilor Charcot-Marie-Tooth. Severitatea simptomelor bolii variaza de la persoana la persoana, chiar si intre membrii aceleiasi familii. Boala Charcot-Marie-Tooth este o afectiune progresiva, ceea ce inseamna ca simptomele se inrautatesc treptat cu timpul. Astfel, este greu de descoperit vreun simptom la copiii cu aceasta boala. Manifestarile care pot indica ca un copil prezinta boala includ:

– copilul este neobisnuit de neindemanatic pentru varsta sa
– poate prezenta dificultati in mers (din cauza faptului ca ii este greu sa ridice picioarele)
– degetele picioarelor se inclina in momentul ridicarii piciorului

Simptomele bolii Charcot-Marie-Tooth devin mai evidente la finalul pubertatii, atunci cand corpul este complet dezvoltat. Insa, ele pot sa apara in orice perioada, chiar si la varsta de 70 ani. Simptomele comune frecvente ale bolii includ:
– slabiciune musculara la nivelul picioarelor, gleznelor si membrelor inferioare
– arcade plantare inalte care pot face glezna instabila
– degetele picioarelor curbate
– dificultate in folosirea muschilor de la nivelul gleznelor pentru a ridica piciorul
– mers ciudat
– lipsa sensibilitatii la nivelul membrelor
De asemenea, pacientii cu boala Charcot-Marie-Tooth pot prezenta o forma specifica a membrelor inferioare, care se aseamana cu o sticla de sampanie rasturnata. Muschii coapsei sunt dezvoltati normal si prezinta un aspect normal, insa portiunea membrelor situata imediat inferior de genunchi devine foarte subtire.
Pe masura ce boala Charcot-Marie-Tooth progreseaza slabiciunea musculara si lipsa senzatiei va incepe sa afecteze mainile si picioarele. Aceasta poate duce la tulburarea dexteritatii manuale si scaderea fortei, facand dificile activitatile zilnice (ex. incheierea nasturilor).
Afectarea mersului si posturii poate duce la durere musculara si articulara. Mai rar, nervii lezati pot determina durere. Afectarea mobilitatii si mersului tinde sa se inrautateasca odata cu varsta, iar persoanele in varsta necesita frecvent ajutor pentru a se deplasa.

Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Diagnosticul formei de boală CMT tip 1 se stabileşte în principal pe baza semnelor clinice.
Diagnosticul initial se bazeaza pe simptomele prezente si pe existenta altor cazuri de boala Charcot-Marie-Tooth in familie. Medicul va efectua un examen fizic, in cursul caruia va cauta dovezi ale afectiunii, precum slabiciune musculara, tonus muscular scazut, malformatii ale picioarelor.
Daca boala Charcot-Marie-Tooth este suspectata medicul va indruma pacientul catre un neurolog pentru teste suplimentare. Testele care sunt efectuate pot include:
-testarea conducerii nervoase. Masoara intensitatea si viteza impulsurilor nervoase transmise de-a lungul nervilor periferici. Se plaseaza electrozi pe piele, care elibereaza socuri electrice de mica intensitate pentru a stimula nervii. Apoi se masoara intensitatea si viteza semnalului nervos. Un semnal lent sau slab ca intensitate poate indica boala Charcot-Marie-Tooth.
-electromiografia. Consta in introducerea unor electrozi de mici dimensiuni in forma de ace in piele pentru a masura activitatea electrica a muschilor. Boala Charcot-Marie-Tooth cauzeaza o modificare specifica a activitatii electrice ce poate fi detectata prin electromiografiei. Inainte de efectuarea procedurii se aplica o crema anestezica la nivelul zonei tegumentului unde vor fi introdusi electrozii.
-biopsia nervilor. Este o procedura chirurgicala minora in care se colecteaza o monstra minuscula de nerv periferic de la nivelul membrelor inferioare pentru a fi analizata. Biopsia este efectuata dupa administrarea unui anestezic local. Boala Charcot-Marie-Tooth determina modificari ale structurii nervilor care pot fi observate la microscop.
-testare genetica. Consta in prelevarea unei monstre de sange si cautarea genei defectuoase ce poate cauza boala. Deoarece nu au fost indentificate toate genele ce pot determina boala exista o sansa ca testul sa fie neconcludent.

• Sfat genetic

Transmiterea acestei boli CMT tip 1 este autozomal dominantă, ceea ce semnifică faptul că un părinte afectat are şansa de a transmite boala la 1 din 2 copii.
Un adult afectat şi conştient de boala sa nu va evita să-şi pună întrebarea posibilei transmiteri la copiii săi. Dacă afectarea sa este minoră (o formă atenuată de boală) posibilitatea transmiterii bolii este adesea acceptată, ţinând cont de faptul că boala nu este mortală şi în cele mai multe cazuri permit o viaţă cvasi-normală.
Problema este mai dificilă pentru un adult suferind de o formă gravă de boală, manifestă din copilărie şi care nu doreşte pentru copiii săi aceeaşi soartă.
Uneori este vorba de o mutaţie genetică, chiar dacă în familie nu mai există un astfel de caz (mutaţie de novo).
Diagnostic prenatal
Boala nefiind mortală, nu face parte dintre afecţiunile care beneficiază de diagnostic preimplantatoriu. Se poate face însă analiza moleculară a ADNextras din lichid amniotic. Trebuie ţinut cont de faptul că boala copilului nu are întotdeauna aceeaşi gravitate ca a părintelui său. Partenerii trebuie să fie perfect informaţi, decizia întreruperii sarcinii, în cazul în care la făt se evidenţiază mutaţia, le aparţine iar consultul genetic este indispensabil.

• Evoluţie şi prognostic

Această boală este lent evolutivă şi nu influenţează speranţa de viaţă. Evoluţia sa lentă permite adesea persoanelor afectate să se adapteze pas cu pas situaţiei lor. Handicapul fizic pe care îl poate determina este foarte diferit de la o persoană la alta : de la uşoară jena la mers, pentru unii bolnavi, la durerea penibilă după câteva minute de stat în picioare, pentru alţii.
Dificultăţile de mers se pot agrava cu vârsta dar cea mai mare parte dintre bolnavi se pot deplasa chiar la vârste înaintate. Se estimează că pentru 10% din bolnavi scaunul rulant va deveni indispensabil.

Posibilităţi de tratament, îngrijire şi urmărire în CMTtip 1
In functie de simptomele prezente si de severitatea acestora, tratamentul consta din una sau mai multe metode de terapie.
Fizioterapie. Este una dintre principalele metode de tratament utilizata pentru reducerea simptomelor si incetinirea evolutiei bolii Charcot-Marie-Tooth. Fizioterapia implica efectuarea unor exercitii fizice de intensitate mica, precum stretching, inot, etc. Medicul va intocmi un plan individual pentru a creste forta musculara si a incetini deteriorarea nervilor.
Pacientii cu boala Charcot-Marie-Tooth pot gasi fizioterapia dificila, insa este foarte important sa se urmeze tratamentul.
Terapia ocupationala. Este utila bolnavilor care prezinta slabiciune musculara la nivelul bratelor si mainilor, care ingreuneaza efectuarea activitatilor zilnice. Terapia ocupationala instrueste pacientul in folosirea unor mijloace adaptative pentru a compensa dificultatile (de exemplu, haine care prezinta capse in loc de nasturi sau obiecte magnetice care sa ajute la ridicarea obiectelor).
Tratamentul durerii. Exista doua tipuri de durere asociate cu boala Charcot-Marie-Tooth:

durere musculara si articulara cauzata de stresul la care este supus organismul
durere neuropatica cauzata de lezarea nervilor
Durerea musculara si articulara poate fi tratata cu succes prin administrare de medicamente antiinflamatorii nesteroidiene, precum ibuprofen. In unele cazuri aceste medicamente ajuta si la reducerea durerii neuropatice.
Daca durerea persista, se recomanda administrarea de antidepresanti triciclici. Aceste medicamente sunt utilizate in tratamentul depresiei, insa s-au dovedit utile in tratarea anumitor cazuri de durere neuropata. Efectele secundare ale antidepresantilor triciclici includ: uscaciunea gurii, constipatie, transpiratie, afectarea vederii, ameteala, si tulburari urinare. Efectele secundare se reduc dupa 7-10 zile termen in care organismul se obisnuieste cu medicamentele.
Tratamentul chirurgical. Daca boala Charcot-Marie-Tooth cauzeaza malformatii semnificative ale picioarelor, care pot determina durere pot fi necesare interventii chirurgicale pentru corectarea loc. Exista 3 tipuri principale de tehnici chirurgicale utilizate in corectarea malformatiilor: osteotomia, artrodeza si eliberarea (desprinderea) fasciei plantare.
Osteotomia este o procedura chirurgicala utilizata pentru a corecta platfusul. Se efectueaza o incizie in picior, iar chirurgul repozitioneaza oasele de la acest nivel pentru a corecta forma. Dupa operatie piciorul (picioarele) va fi mentinut in ghips pana cand oasele se vor vindeca.
Artrodeza poate fi de asemenea utilizata pentru a corecta platfusul, precum si pentru a reduce durerea articulara si corecta malformatii ale calcaielor. Implica fuzionarea celor 3 articulatii principale din portiunea posterioara a piciorului, cu scopul de a conferi rezistenta, a le corecta forma si a reduce durerea. Dupa interventie piciorul (picioarele) va fi mentinut in ghips, si nu este permis sa se efectueze presiune asupra sa timp de 6 saptamani. Pacientul va necesita carje sau scaune cu rotile. Odata ce se va putea exercita presiune asupra piciorului, ghipsul va fi mentinut pentru inca 6 saptamani (12 saptamani in total). Recuperarea completa dureaza aproximativ 10 luni.
Desprinderea fasciei plantare este o procedura chirurgicala utilizata pentru a reduce durerea persistenta de la nivelul calciului, care este cauzata de inflamarea tendoanelor. Se indeparteaza o parte din tendon iar portiunea ramasa este repozitionata si lasata sa se vindece. Piciorul (piciorele) va fi mentinut in ghips timp de 3 saptamani si nu este voie sa se exercite presiune asupra sa.

• Boala CMTtip 2 (axonal)

Seamănă clinic cu boala CMT tip 1 dar este mai puţin severă.
Spre deosebire de tipul 1, tipul 2 nu este însoţit de diminuarea vitezei de conducere nervoasă pentru că în acest grup de boli demielinizarea nervoasă este absentă.
Există 15 subtipuri ale bolii, distincţia dintre acestea fiind posibilă doar pe criterii genetice. Prevalenţa acestor subtipuri este necunoscută.
Cele mai multe subtipuri se transmit autozomal dominant, cu excepţia subtipurilor 2B1, 2B2, 2H şi 2K, ce se transmit autozomal recesiv.
Transmiterea autozomal recesivă este mai frecventă în cazul căsătoriilor consangvine (partenerii sunt rude, au un strămoş comun). In acest caz părinţii sunt purtători sănătoşi ai mutaţiei genice şi au 1 şansă din 4 de a da naştere la copii afectaţi.

• Viaţa cotidiană

Inţelegerea anturajului este esenţială în «acceptarea» bolii, în special la copii. Un copil poate practica un sport, în condiţiile în care educatorul este avizat şi conştient de limitele sale şi îl va integra într-un post compatibil cu handicapul său (portar la fotbal, arbitru sau persoana care cronometrează o cursă). Pentru dezvoltarea lor, copiii au nevoie, în măsura posibilităţilor, să facă aceleaşi activităţi ca şi colegii lor, ei admit dificil să fie daţi deoparte dar acceptă compromisuri dacă pot participa.
Nu trebuie să se ezite în folosirea ajutorului tehnic, acolo unde este nevoie şi acesta este posibil şi nu trebuie neglijată kineziterapia din faza incipientă a bolii, chiar dacă, aparent, copilul se descurcă mulţumitor fără ea.

Întâlnirea altor persoane afectate, în cadrul asociaţiilor de bolnavi, este un mare beneficiu pentru aceşti bolnavi. Se va evita autoizolarea bolnavilor, care vor împărtăşi din «trucurile» lor şi astfel vor depăşi complexe şi sentimente de frustrare.

Unul dintre cei mai importanti parametrii in tratamentul acestei afectiuni, dupa aplicarea tratamentului ortopedic sau chirurgical, este reprezentat de  recuperarea medicala.  Va sfatuim sa mergeti in cateva clinici din tara specializate in tratarea acestei afectiuni:

• CENTROKINETIC, Bucuresti, Bdul.Mircea Eliade . 18, et.3, intrare A, tel.: 0755055216, website: www.centrokinetic.ro
• PROKINETIC, Craiova, Strada Brazda lui Novac, 75, tel: 0728086666, website: www.prokinetic.ro
• REMED, Brasov, Str. Molnar Janos, nr. 14A, tel: 0268 440 171 / 0729 222 536, website: http://www.fizioterapie-kinetoterapie.ro/

Acest articol a fost scris de: Dr. Andrei Ioan Bogdan