Fractura de calcaneu

Fracturile de calcaneu sunt printre cele mai dificile, fiind o provocare pentru fiecare chirurg ortoped. Statistic vorbind ele reprezinta aproximativ 2% din totalul fracturilor, fiind mult mai frecvente la barbati intre 21 -45 ani (90%). Din totalul fracturilor de calcaneu cam trei sferturi prezinta un traiect intraarticular.

Anatomie

Calcaneul este cel mai mare dintre oasele piciorului. Superior, calcaneul se articuleaza cu talusul prin intermediul a 3 suprafete articulare (posterioara, medie si anterioara), iar anterior se afla osul cuboid. Partea posterioara a calcaneului este denumita tuberozitatea posterioara iar sub suprafata articulara medie se afla sustentaculum tali. Suprafata articulara posterioara este cea mai mare si cea mai importanta suprafata de incarcare a greutatii. Suprafata posterioara a tuberozitatii reprezinta punctul de insertie a tendonului Achilian; plantar se pot observa procesul lateral si procesul medial, originea muschiului abductor mic al degetelor si a muschiului abductor haluce respectiv.

Semne si simptome

In functie de intensitatea traumatismului fracturile de calcaneu se pot prezenta cu durere, echimoza si edem local in cazul traumatismelor usoare, si cu leziuni severe ale partilor moi pana la fracturi deschise in cazul traumatismelor grave. Din cauza edemului local, flictene pot aparea la nivelul calcaiului si a gleznei. Tratamentul chirurgical trebuie amanat pana la rezolvarea leziunilor partilor moi.

Diagnostic

Investigatiile radiologice initiale sunt radiografiile de glezna si de calcai (fata si profil) si radiografia axiala de calcaneu (Harris). Daca radiografiile evidentiaza o fractura de calcaneu cu traiect intraarticular sau cominutiva, un CT de calcaneu este indicat. Anumite repere pot fi evidentiate pe radiografiile de profil la nivelul calcaneului, si anume unghiul Bohler si unghiul Gissane. Unghiul Bohler este determinat de doua linii, una care uneste cel mai inalt punct al procesului anterior cu cel mai inalt punct al suprafetei articulare posterioare si a doua care uneste ultimul punct cu cel mai inalt punct al tuberozitatii posterioare. Valoarea normala a acestui unghi este intre 20^o si 40^o si scade in functie de tasarea calcaneului. Unghiul lui Gissane este format de portiunea descendenta a fetei posterioare la unirea cu fata anterioara. Valoarea normala a acestui unghi este intre 95^o si 105^o. Incidenta anteroposterioara poate evidentia un traiect de fractura ce se extinde in articulatia calcaneocuboida.

CT-ul a inlocuit o mare parte a incidentelor speciale din radiografia standard si este recomandat in cazul fracturilor cominutive, intraarticulare si pentru planning-ul preoperator.

Clasificare

Initial fracturile de calcaneu se imparteau in intraarticulare si extraarticulare. Cele extraarticulare putand fi localizate anterior (proces anterior), medii (corp) sau posterior (tuberozitate). Bohler clasifica fracturile de calcaneu in tip I – unghiul Bohler o, tip II – unghiul Bohler = 0^o, tip III – unghiul Bohlero. In 1952 Essex-Lopresti impartea fracturile de calcaneu in 2 tipuri: tip “limba” si depresiune articulara.

Tratament

Tratamentul ortopedic (non-chirurgical) este indicat in cazul fracturilor extraarticulare fara deplasare sau minima deplasare, fracturi intraarticulare fara deplasare, fracturi de proces anterior cu mai putin de un sfert din articulatia calcaneocuboida afectata, pacienti cu boala vasculara periferica severa sau diabet tip I, pacienti tarati, leziuni extinse ale partilor moi. Tratamentul consta in imobilizare in atela gambieropodala pana la remiterea leziunilor partilor moi (edem, flictene), urmata de o cizma gipsata sau orteza fixa cu piciorul in pozitie neutra. Mobilizarea articulatiei gleznei se face cat mai devreme, fara incarcare in membrul afectat 10-12 saptamani.

Tratamentul chirurgical este indicat in cazul fracturilor intraarticulare cu deplasare care afecteaza suprafata articulara posterioara, fracturi ale procesului anterior ce afecteaza mai mult de un sfert din articulatia calcaneocuboida, fracturi ale tuberozitatii posterioare cu deplasare, fracturi cu luxatia calcaneului. Operatia trebuie efectuata in primele 3 saptamani de la traumatism dar nu inainte de remiterea edemului si a flictenelor. Remiterea edemului poate fi evaluata prin “testul ridurilor”.

Fracturile procesului anterior se trateaza prin reducere deschisa si fixare cu suruburi. Pacientul poate merge cu sprijin partial si cu incaltamainte cu talpa de lemn 10 – 12 saptamani postoperator.

Fracturile tuberozitare au indicatie operatorie cand exista riscul lezarii partilor moi posterioare din cauza fragmentului deplasat, partea posterioara este foarte proeminenta, complexul gastrocnemian-solear este afectat. Tratamentul chirurgical consta in reducerea fragmentului posterior si fixarea cu suruburi de spongie de 6.5mm canulate sau normale, si securizare cu cerclage pentru neutralizarea fortelor musculare ce actioneaza asupra tuberozitatii.

Tratamentul fracturilor intraarticulare se poate face prin reducere inchisa si fixare interna, sau reducere deschisa si fixare interna. Prima metoda este indicata in special fracturilor tip “limba”, sau in cazul fracturilor cu afectare extensiva a partilor moi. Aceasta metoda consta in folosirea unei brose pe post de levier pentru reducerea fracturii si fixarea percutana cu suruburi de spongie de 6.5mm. A doua metoda consta in reducerea deschisa a fracturii printr-un abord in “J” medial sau lateral si fixarea cu suruburi sau cu placa premulata si suruburi, cu sau fara folosirea de grefa osoasa.

Unul dintre cei mai importanti parametrii in tratamentul acestei afectiuni, dupa aplicarea tratamentului ortopedic sau chirurgical, este reprezentat de  recuperarea medicala.  Va sfatuim sa mergeti in cateva clinici din tara specializate in tratarea acestei afectiuni:

• CENTROKINETIC, Bucuresti, Bdul.Mircea Eliade . 18, et.3, intrare A, tel.: 0755055216, website: www.centrokinetic.ro
• PROKINETIC, Craiova, Strada Brazda lui Novac, 75, tel: 0728086666, website: www.prokinetic.ro
• REMED, Brasov, Str. Molnar Janos, nr. 14A, tel: 0268 440 171 / 0729 222 536, website: http://www.fizioterapie-kinetoterapie.ro/

Complicatii

Tendonita/Stenoza peroniera consta in impingement lateral si subluxatia tendoanelor peroniere. Aceasta problema este mai frecventa in cazul tratamentului ortopedic. In cazul interventiei chirurgicale, in special metoda Kocher, se pot forma aderente si stenoza tendoanelor peroniere. Tratamentul consta initial in fiziokinetoterapie, iar in cazul in care problema nu se rezolva se recurge la tenoliza sau extragerea materialului de osteosinteza (daca este cazul).

Durere cronica in zona calcaneana plantara din cauza distrugerii arhitecturii suprafetei plantare a tuberozitatii posterioare. Singurul tratament este cel simptomatic, prin folosirea de talonete plantare.

Cea mai frecventa complicatie in urma tratamentului chirurgical este dehiscenta plagii care apare aproximativ 4 sapt dupa operatie. Factori de risc pentru aceasta complicatie sunt: fumatul, diabetul, fracturi deschise, obezitatea, sutura plagii intr-un singur strat. Majoritatea plagilor dehiscente au o evolutie favorabila; infectia sau osteomielita apar in 1%-4% din fracturile inchise si 19% din fracturile deschise. Tratamentul consta in imobilizarea piciorului intr-o gheata gipsata cu fereastra la nivelul plagii si pansamente zilnice cu substante care promoveaza granularea. In cazul infectiei, debridare chirurgicala si tratament antibiotic intravenos in functie de antibiograma este tratamentul. In cazul osteomielitei superficiale placa si suruburile pot fi pastrate, macar pana la vindecarea fracturii (aproximativ 6 luni). Dupa asanarea infectiei se inchide plaga, sau daca acest lucru nu este posibil se practica un lambou cutanat. In cazul osteomielitei difuze, materialul de osteosinteza este extras impreuna cu tesuturile si osul necrozat. Un spacer cu antibiotic este plasat la nivelul plagii. Dupa debridari repetate si 6 saptamani de antibiotic se repeta antibiograma si daca plaga este curata se practica artrodeza subtalara cu grefa osoasa din creasta iliaca.

Artroza subtalara apare in cazul in care fractura intraarticulara la nivelul articulatiei posterioare nu este redusa adecvat sau suruburile patrund in articulatie, sau cand cartilajul articular este deteriorat din cauza traumatismului. Daca artroza subtalara este evidentiata clinic si radiologic, aceasta trebuie verificata ca fiind cauza durerilor. Acest lucru se poate face prin injectarea de anestezic local in spatiul subtalar. Daca durerea se remite, masuri non-chirurgicale pot fi aplicate, precum orteze, AINS, modificarea incaltamintei. Daca aceste masuri nu functioneaza se recurge la artrodeza subtalara cu grefa osoasa.

Acest articol a fost scris de: Dr. Andrei Ioan Bogdan