Dureri de spate

Una din cele mai frecvente afectiuni intalnite in prezent este durerea de spate sau lombalgia. Durerile de spate situate deasupra vertebrei T12 sunt numite dorsalgii. Ele au cauze, mecanisme si tratamente diferite fată de lombalgie.

Durerile de spate pot cobora catre fese,  partea posterioara a coapselor si a genunchilor, pana la gambe si picioare constituind durerea de tip sciatic.  Zona de iradiere a durerii de spate se numeste dermatomer. Uneori poate sa predomine durerea lombara, alteori durerea care iradiaza pe picior. Durerea poate iradia la nivelul unui singur dermatomer, sau la mai multe, sau chiar bilateral de-a lungul ambelor membre inferioare. Localizarea durerii si iradierea ei sunt aspecte extrem de importante in stabilirea diagnosticului corect. Lombalgia este un simptom foarte frecvent. Astfel între 66 si 75% dintre pacienti  suferă cel putin odată în viată o durere de tip lombalgie.

Cele mai frecvente cauze al durerilor de spate lombare sunt: stenoza canalului vertebral (canalul care adaposteste maduva spinarii), datorata unei hernii de disc, osteofitoze sau lipomatozei,  listezisul (alunecarea vertebrelor intre ele) sau artroza intervertebrala (la nivelul proceselor fatetare).

Dupa evolutia în timp a durerii, lombalgia poate fi clasificata ca fiind acuta, cronica sau recidivanta. Lombalgia trebuie in primul rand localizata, printr-un examen clinic complet la nivelul coloanei lombare. Sistematic trebuie evaluate reflexele osteotendinoase, sensibilitatea cutanată  si forta musculaturii membrelor inferioare, asocierea sau nu a sciatalgiei la lombalgie. Numeroase teste clinice pot fi efectuate de medic pentru a evalua cauzele  lombalgiei.

Cauza durerilor de spate poate fi identificata prin:

Radiografia coloanei vertebrale lombare trebuie efectuată în minim două incidente, de preferat în ortostatism. La nevoie, medicul poate sa ceară incidente speciale, ca si radiografii dinamice ( în flexie si extensie).

Mielografia reprezintă injectarea unei substante de contrast radiologice în interiorul spatiului dural pentru a vizualiza continutul nervos al canalului medular. Actual examenul RMN a inlocuit în mare parte mielografia.

CT poate fi efectuat destul de rapid, fiind folosit pentru diagnosticul în urgentă  al patologiei vertebrale, unde obtinerea unui diagnostic si momentul începerii tratamentului sunt esentiale în privinta prognosticului leziunilor nervoase.

Examenul RMN oferă detalii ale ale structurilor nervoase, si discale pe care nici o altă tehnică imagistică nu le egalează.

Discografia reprezintă injectarea unei substante de contrast radiologic în discul intervertebral. Se urmăreste modul în care această substantă se distribuie  în interiorul discului intervertebral si de asemeni este evaluată si reactia dureroasă în momentul injectării. Discografia se efectuează de preferintă înaintea practicării unei  interventii chirurgicale vertebrale.

Tratamentul lombalgiei

Obiectivul imediat al tratamentului este scaderea durerii pentru a putea continua investigarea pacientului in vederea descoperirii cauzei.

Trebuie facut repaus la pat? Repausul prelungit la pat este o conceptie eronată pentru tratamentul lombalgiei. Această conceptie veche a fost multă vreme motivul rezultatelor nefavorabile ale tratamentului. Este  demonstrat statistic că repausul prelungit la pat prelungeste evolutia lombalgiei.  De aceea este de preferat ca pacientul să efectieze o activitate fizică adaptată în timpul zilei. Un repaus de scurtă durată (minute) este în general admis în durerile de intensitate mare

Exercitiile fizice- kinetoterapia. Acestea trebuiesc efectuate după prescrierea medicului în afara episoadelor dureroase de intensitate mare si sub îndrumarea unui kinetoterapeut. O sedintă de kinetoterapie cuprinde două etape: de practicare a exercitiilor, de învătare si de urmărire a exercitiilor pe care pacientul le va practica singur. Kinetoterapia reprezintă un tratament esential al lombalgiei, fără de care arsenalul terapeutic este considerat  incomplet.

Medicamente. În cazul lombalgiei acute sau cronice, tratamentul medicamentos trebuie întotdeauna avut în vedere alături de kinetoterapia adaptată.

AINS-antiinflamatoriile nesteroidiene. Reprezintă medicatia  de electie în tratamentul lombalgiei acute. Acestea sunt prescrise odată cu aparitia durerilor. Administrarea AINS se poate face oral sau injectabil intramuscular, alături de un antialgic în formele dureroase majore. În cazul lombalgiei cronice, administrarea AINS trebuie să se facă cu precautie în absenta semnelor si simptomelor ulcerului gastric pentru a nu agrava evolutia ulcerului.

Miorelaxantele. Sunt prescrise sistematic atunci când se constată o contractură paravertebrală marcată. De obicei se asociază AINS.

Centurile lombare. Purtarea îndelungata al centurii/corsete scade tonusul musculaturii paravertebrale si abdominale, cu efecte nefaste asupra lombalgiei.

Infiltratiile cu steroizi si analgezic sunt cel mai important arsenal impotriva durerilor lombare, indiferent de cauza acestora. In functie de localizarea si caracteristicile durerii, se poate opta pentru infiltratii interfatetare (la nivelul articulatiilor intervertebrale), epidurale, la nivelul gaurilor intervertebrale (locul pe unde ies nervii spinali). Reprezintă tratamentul de primă intentie concomitent cu tratamentul conservator. Infiltratiile reprezintă injectarea unei substante anestezice locale si a unui antiinflamator steroidian la nivelul unde terapeutul presupune că este cauza durerii. Infiltratia este foarte precisa, pentru ca se efectueaza la blocul operator cu control radiologic, iar durata medie de timp a procedurii este de 15 minute. Contrar asteptarilor pacientilor, aceste infiltratii nu dor, iar efectele lor sunt, de cele mai multe ori, miraculoase. Efectele pot dura intre cateva saptamani si 6 luni, uneori pot ajunge la 12 luni.

Rizoliza reprezintă perenizarea efectului infiltratiilor posterioare prin termocoagularea percutanată a ramurii posterioare a rădăcinii nervoase si se realizează doar după ce testul infiltratiilor posterioare a fost pozitiv.

Aceasta interventie nu trebuie practicată la pacientii mai tineri de 50 de ani datorită repercursiunilor nefaste asupra musculaturii paravertebrale posterioare (denervare). Ca si infiltratiile vertebrale, această procedură se realizează în ambulator, cu anestezie locală si  sub control radiologic în blocul operator.

Excizia herniei de disc (discectomia lombară) presupune o incizie posterioară la nivelul discului care trebuie excizat, apoi se disecă musculatura paravertebrală care se dezinseră de pe apofiza spinoasă. Apoi se practică o fereastră osoasă la nivelul peretelui posterior al canalului vertebral prin care se poate repera si exciza portiunea discului care produce compresia nervoasă. Recent au apărut mai multe variante ale tehnicii clasice care efectuează aceeasi procedură (discectomia),  prin incizii mai mici, disectie a tesuturilor mai mică, cu scăderea durerii postoperatorii si scăderea duratei spitalizării.

Artrodeza vertebrală. Uneori, atunci când durerea este în principal generată de degenerarea severă discală sau de “alunecarea” vertebrelor  una fată de alta (spondilolistezis) , medicul poate decide să efectueze o artrodeză vertebrală. Artrodeza reprezintă  blocarea miscării dintre două sau mai multe vertebre adiacente prin formarea unui bloc  osos  între vertebre (adrtrodeza vertebrală). Această interventie chirurgicală are mai multe variante si poate fi realizată prin mai multe incizii si aborduri ale coloanei.  Aceasta înseamnă că incizia poate fi situată pe partea anterioară a abdomenului, pe partea laterală a acestuia,  posterior lombar sau o combinatie a acestora. Medicul decide dacă trebuie să fixeze vertebrele prin intermediul unor suruburi care sunt conectate între ele prin tije. Acest tip de “instrumentatie “ spinală determină o stabilitate foarte bună a vertebrelor în timpul procesului de fuziune osoasă. Desi această operatie blochează miscarea dintre două vertebre, pacientii prezintă o mobilitate postoperatorie de care sunt multumiti deoarece miscările sunt compensate de celelalte articulatii vertebrale si de articulatiile soldului. Actual tehnicile chirurgicale curente permit ca această operatie să fie efectuată în sigurantă si cu rezultate postoperatorii predictibile.

Proteza de disc intervertebral. Înlocuirea discului intervertebral uzat cu un alt disc artificial care permite o mobilitate a coloanei vertebrale apropiată de cea naturală reprezintă o alternativă chirurgicală modernă pentru artrodeza intervertebrală.  Această interventie chirurgicală se practică cu predilectie la pacientii tineri, activi  fizic.  Scopul acestui implant este să păstreze distanta dintre vertebre, stabilitatea, mobilitatea, flexibilitatea coloanei, (pentru a preveni degenerarea secundară a segmentelor vertebrale), iar durata teoretică de functionare a acesteia este de aproxomativ 40 de ani. Actual proteza de disc nu este recunoscută de toate sistemele de asigurări ca un tratament al durerii provocate de degenerarea discală si deci costurile acestei interventii nu sunt rambursate. Motivul principal este acela că nu există studii care să urmărească pacientii operati pe o perioadă suficient de îndelungată desi rezultatele actuale ale artroplastiei discale sunt încurajatoare.

Unul dintre cei mai importanti parametrii in tratamentul acestei afectiuni, dupa aplicarea tratamentului ortopedic sau chirurgical, este reprezentat de  recuperarea medicala.  Va sfatuim sa mergeti in cateva clinici din tara specializate in tratarea acestei afectiuni:

• CENTROKINETIC, Bucuresti, Bdul.Mircea Eliade . 18, et.3, intrare A, tel.: 0755055216, website: www.centrokinetic.ro
• PROKINETIC, Craiova, Strada Brazda lui Novac, 75, tel: 0728086666, website: www.prokinetic.ro
• REMED, Brasov, Str. Molnar Janos, nr. 14A, tel: 0268 440 171 / 0729 222 536, website: http://www.fizioterapie-kinetoterapie.ro/

Acest articol a fost scris de: Dr. Andrei Ioan Bogdan