• 2 Noi 2014
  • Raspunsuri: 8
  • Vizualizari: 274

Artrita reactiva reprezinta o afectiune care intereseaza intreg organismul si care apare in urma unor procese infectioase, fiind descrisa prin localizarea unui proces de tip inflamator in special la nivelul articulatiei. Este o maladie ce apartine spondilartropatiilor, care sunt boli de tip inflamator afectand coloana vertebrala si articulatiile de tip periferic. Cunoscuta in trecut si sub numele de Sindrom Reiter, mai ales de catre medicii americani, artrita face referire la o asociere intre afectiunea articulara cronica, inflamatie oculara si uretrala.

Cauze

Boala se declanseaza ca urmare a unei infectii localizata la nivelul tubului digestiv sau urogenital. Printre microorganismele cele mai intalnite amintim: Salmonella spp., Shigella flexneri/digestivae/sonei, Yersinia enterocolitica/pseudotuberculosis, Campylobacter, Clostridium difficile, Chlamydia, Ureaplasma, Mycoplasma. Au fost descrise cazuri de artrita aparute in urma infectiei cu E.Coli sau Chlamydia Pneumoniae (care afecteaza tractul respirator)

Factori de risc. Afectiunea se manifesta la pacientii care sufera de o infectie cu un patogen descris anterior si care asociaza un teren genetic la risc. Riscul genetic este asociat in 80% din cazuri cu prezenta HLA B27 la cei suferinzi de artrita reactiva. De aceea doar o mica parte din cei care au facut infectii cu agentii anterior mentionati vor dezvolta boala.

Simptomatologie

Boala apare de obicei la persoanele cu varste cuprinse intre 20 si 40 de ani dupa un interval de circa 1-6 saptamani dupa un episod de tip infectios ( care nu se manifesta clinic in fiecare caz, ex: infectia la nivel genital cu Chlamydia Trachomatis). Initial articulatiile se inflameaza, indeosebi cele ale membrului pelvin-genunchi, glezna, articulatiile mici ale piciorului descriind semne clinice specifice: durere, cresterea temperaturii la nivel local, tumefactie.

Durerea la nivel lombar este prezenta in 50% din cazuri, avand o intensitate mai mare nocturna, asociata cu o intepenire a articulatiei de dimineata cu durata mai mare de o ora ce se poate prelungi uneori pe toata perioada zilei.

Durerea la nivel fesier, care se manifesta de regula unilateral, este cauzata de inflamatia articulatiilor sacro-iliace.

Inflamarea tendoanelor la nivelul punctului de insertie pe os poarta denumirea de Entezita si de regula provoaca durere la nivel calcanean.

Un alt element este inflamatia degetelor, ce poarta numele de dactilita, caracteristic fiind “degetul cu forma de carnacior”

Manifestari extraarticulare ale artritei sunt: astenie, subfebrilitate, scadere in greutate dar si manifestari de tip organic precum:

1. Afectarea de tip ocular: care include conjunctivita (in care ambii ochi sunt afectati) si uveita de tip acut (in care doar un ochi este afectat)

2. Afectarea de tip cutaneo-mucos: amintim keratodermie blenoragica, care este o eruptie de tip cutanat papulo-scuamoasa localizata la nivelul palmelor si plantelor, ce se aseamana cu poriazisul; ulceratii pe mucuoasa bucala care nu dor, unghii ingrosate, balanita circinata ( ulceratie la nivelul glandului, care nu doare si ale carei margini sunt neregulate), eritem nodos ( leziuni eritematoase, cu forma nodulare, care dor si care se localizeaza preferential pe fata nterioara a gambei).

3. Afectarea inimii: Aortita (inflamarea istmului aortic) care conduce la dilatarea inelului aortic si implicit incompetenta valvei aortice manifestata prin aparitia Insuficientei de tip aortic si cateodata manifestari ale unor tulburari de conducere intracardiaca.

5. Afectarea de tip neurologic: sunt afectati nervii de tip periferic-neuropatie, inflamarea maduvei din canalul vertebral ce poarta denumirea de mielita transversa.

5. Afectarea de tip renal: in care la nivel renal se depun amiloid (amiloidoza) sau imunoglobuline (in principal de tip IgA). Manifestarile de tip renal sau neurologic declansate de artrita apar destul de rar si sunt legate de o evolutie cu o severitate si durata mare a bolii care nu a fost tratata.

Investigatii radioimagistice si de laborator

– Analize ale sangelui care ne identifica: un sindrom nespecific de tip inflamator cu VSH si PCR crescute, leucocitoza si trombocitoza, anemie (din cauza inflamatiei)

– Analize serologice care ne ajuta sa identificam infectia care a declansat boala, prin care testam prezenta anticorpilor specifici pentru:  Salmonella, Shigella, Yersinia, Chlamydia

– Determinarea prezentei HLA B27

– Analiza lichidului intraarticular: leucocitoza (5000-50 000/mm3 in care predomina neutrofilele), glicopenie usoara, complement cu valori crescute, iar culturile de tip negativ ce ne face diferenta intre o artrita de tip reactiv si una de tip septic.

– Analizele urinare: leucocite cu valori crescute in urina, inschimb urocultura este cel mai des negativa

– Coprocultura este utila pentru identificarea germenului la inceputul infectiei

– Examenele de tip imagistic: in faza acuta a afectiunii modificarile de tip articular pe radiografie sunt nespecifice., ele devin evidente abia in faze avansate. Initial se foloseste ecografia la nivel articular care poate afirma prezenta de lichid intraarticular si modificari de tip inflamator la nivel de enteza. RMN la nivel sacro-iliac este util pentru diagnosticul precoce al sacroiliitei (inflamatie de tip asimetric la nivelul articulatiilor sacro-iliace).

Diagnostic

Anamneza are un rol foarte important pentru stabilirea diagnosticului de artrita reactiva: prezenta infectiei in istoricul recent al pacientului (la nivel digestul sau urogenital), semnele si simptomele articulare specifice; cumulata cu un examen de tip clinic minutios pentru a evidentia o adevarata afectare articulara si prezenta unor manifestari de tip extra-articular. Urmate de examenele paraclinice care sa care sa demonstreze prezenta unui proces inflamator de tip sistemic care a survenit in urma unui episod infectios la un individ cu risc genetic.\

Mereu trebuie sa avem in gand un eventual diagnostic diferential cu urmatoarele afectiuni: Poliartrita Reumatoida, RAA, Boala Behcet, Boala Lyme, Artrite de tip infectios cu virusuri, bacterii, Artropatii microcristaline de tip guta sau alte Spondilartropatii-enteropatice, psoriazice chiar si Spondilita Anchilozanta etc.

Conduita terapeutica

Antiinflamatoarele reprezinta tratamentul de electie in faza acuta a bolii pentru ameliorarea durerii si a redorii articulare. Este indicat a se administra seara inainte de culcare pentru a combate manifestarile ce apar de dimineata. Pentru tratamentul artritei reactive sunt folosite antiinflamatoarele de tip non-steroidian sau AINS-urile  (ca de ex: indometacin) care sunt cu administrare de tip oral, in dozaj ridicat, asociat cu un protector gastric pana la remiterea artritei.

Atunci cand apar entozopatiile, afectarea articulatiilor sacroiliace sau cand administrarea AINS-urilor este lipsita de efect se pot administra local, la nivelul leziunii, antiinflamatoare de tip steroidian, de tipul preparatelor cu cortizon. In aceasta situatie este necesara o punctie de evacuare la nivelul articulatiei suferinde si administrarea injectabila in articulatie  a unui preparat de tip cortizonic de depozit.

Tratamentul cu preparate cortizonice cu efect sistemic administrate oral sau injectabil au o eficienta joasa atunci cand stadiul este unul articular dar este utila in momentul instalarii unei forme severe la care exista manifestari de tip extrarticular (spre exemplu afectarea cordului). Sulfasalazina este utila pentru tratamentul formelor la care nu apare o remitere si care persista in ciuda tratamentului cu antiinflamatoare non-steroidiene. Nu se cunoaste inca intreg mecanismul prin care sulfasalazina actioneaza dar se stie ca afecteaza celulele ce apartin sistemului imun ( Limfocite, Neutrofile, Celule Natural-Killer). Este demonstrat faptul ca sulfasalazina administrata in primele 3 luni de la aparitia artritei reactive are sanse mari de inducere a remisiunii intr-un ritm mai rapid.

Tratamentul artritei isi face simtite efectele la circa 6 saptamani de la prima administrare, astfel recomandam neintreruperea tratamentului inainte ca acesta sa fi avut timp sa isi faca efectul. Dozele se cresc progresiv in fiecare saptaman pana cand se atinge un nivel de 2 sau 3 grame/zi.

Efectele adverse sunt diverse, dintre care amintim:

  • Reactii alergice
  • Efecte digestive: dureri la nivel abdominal, greata, toxicitate la nivelul ficatului, varsaturi
  • Supresie la nivel medular: cu efectele cele mai notabile, producand leucopenie, trombocitopenie si eritrocitopenie.

Efectele adverse de grad sever se pot preintampina prin verificarea hemogramei cateva luni de la inceputul tratamentului si dozarea transaminazelor (la circa 2-4 saptamani). Dozele se cresc sau se scad in concordanta cu prezenta sau absenta unor dezechilibre a testelor anterior mentionate.

Dupa circa 4 luni de la inceperea tratamentului medicamentele isi demonstreaza efectul clinic-prin ameliorare a simptomelor si paraclinic-prin scaderea sindromului de tip inflamator. Daca sulfasalazina nu are efect se pot folosii si alte tratamente, ca de exemplu metotrexat sau chiar azatioprina care si-au demonstrat eficienta in unele cazuri de artrita reactiva.  Alte tratamente, in genul celor biologice de tip anti TNF-exemplu infliximab, etanercept sau adalimumab, care sunt folosite pentru tratarea unor forme de spondilartropatii (ex: SA sau Artropatie Psoriazica), au avut efecte benefice in tratarea artritei reactive la unii indivizi la care administrarea de AINS sau Sulfasalazina a fost lipsita de efect.

Analizand substratul aparitiei acestui tip de artrita, si anume infectia, este corect sa analizam daca avem sau nu nevoie de antibiotice pentru tratarea bolii. In cazul infectiilor de tip enteral vindecarea are loc spontan in general. Daca infectia exista atunci cand are loc evaluarea bolnavului, este necesar si un tratament cu antibiotice conform antibiogramei. Conform cercetarilor, ciprofloxacina utilizata pentru tratamentul artritei reactive cu punct de plecare infectios digestiv, pentru o perioada mai mare de timp nu a avut efectele asteptate, astfel antibioticele care se folosesc pentru o perioada mai lunga de timp au efecte discutabile. Infecia cu punct de plecare genital, in care microorganismul se cantoneaza in organism unde ramane intr-o stare de latenta, se trateaza cu antibiotice, dintre care cel mai des utilizat este Doxiciclina, ce apartine grupului Tetraciclinelor, in care partenerii sexuali se trateaza in acelasi timp.

Unele sustineri intaresc ipoteza efectelor de tip benefic al doxiciclinei, in tratamentul de durata lunga, la nivelul articulatiilor. Studiile recente incearca sa gaseasca schema de tratament cea mai utila pentru combaterea microorganismelor de tip Chlamydia. Prin asocierea antibioticelor cu efect de blocare a sintezei de tip proteic a bacteriilor ( precum Doxicilina sau Azitromicina) cu cele care au o capacitate mare de patrundere la nivel tisular, precum rifampicina care afecteaza transcriptia genelor apartinand chlamydiei, avem posibilitatea de a elimina celulele infectate cu acest microorganism intracelular. Exista cercetari care demonstreaza ca administrarea de asocieri precum rifampicina-doxiciclina ori rifampicina-azitromicina tip de 6 luni consecutive amelioreaza simptomele apartinand artritei reactive.

Evolutie. Complicatii. Profilaxie

Se considera ca afectiunea are o evolutie de tip autolimitat si ca proceul de tip inflamator disparea dupa cateva luni de tratament. Mentionam faptul ca astazi in jur de 50% din bolnavi isi revin dupa cateva luni sub efectul tratamentelor anterior pomenite, iar la aproximativ 70% boala intra in remisie dupa circa 2 ani. Cercetarile ne demonstreaza ca aproape 30% din bolnavi au in continuare simptome de tip sever din cauza maladiei, asupra carora nu are efect tratamentul clasic (antiinflamatoare non-steroidiene, Sulfsalazina).

Simptomele de tip recurent pot aparea la o proportie de 15% din pacienti, iar in aceeasi proportie unii bolnavi dezvolta o forma a bolii de tip cronic, care persista. Spondilita anchilozanta (SA) poate aparea la 12 pana la 26% din pacienti cu o evolutie lunga a artritei reactive.

Mentionam cativa din factorii  caror existenta are prognostic negativ:

1. Sexul de tip masculin

2. Varsta mai mica de 20 ani

3. Existenta HLA B27 la determinarea genica

4. Existenta Chlamydiei ca si trigger al bolii

5. Un sindrom de tip inflamator cu o intensitate mare

6. Un raspuns redus la antiinflamatoare non-steroidiene.

Este necesara evitarea infectiilor de tip digestiv sau urinar la persoanele care au gradul I de rudenie cu persoane ce sufera de spondilartrite sau au teren HLA B27 existent, iar daca semnele de infectie isi fac aparitia este necesara prezentarea imediat la medic pentru un tratament urgent.

Unul dintre cei mai importanti parametrii in tratamentul acestei afectiuni, dupa aplicarea tratamentului ortopedic, este reprezentat de  recuperarea medicala.  Va sfatuim sa mergeti in cateva clinici din tara specializate in tratarea acestei afectiuni:

Acest articol a fost scris de: Dr. Andrei Ioan Bogdan

8 Comments

  1. D-na Ana spune:

    Fetita mea are 5 ani si are artrita reactiva a glezgei stingi. Cum asa este posibil? Doar ea este mika.

  2. Eduard spune:

    Dle. Dr. Andrei Bogdan, tatal meu , in varsta de 76 ani, a fost diagnosticat printre altele si cu artrita reactiva pe fondul infectiei pulmonare. As dori sa fac ceva ca starea lui de santatate sa se imbunatateasca. Pot face o programare la Dvs. pentru a-i prescrie un tratament ? Multumesc.

  3. femeie spune:

    buna ziua…genial articolul…extrem de calificat dar mai ales pe intelesul celor care n au terminologie medicala.Multumesc….

  4. Rus Lucian spune:

    Am o fetita de 2 anisori probleme care au aparut recent sunt la piciorusul stang la genunchiul sa inflamat a 3 zi la mana stanga va rog frumos ajutati-ma…

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *