Osteomielita

o4Osteomielita este un proces acut sau cronic de infectie al osului si periostului, secundara altor infectii ale organismului.  Infectia asociata cu osteomielita poate fi localizata sau se poate extinde prin periost, cortex, maduva osoasa si alte tesuturi adiacente. Patogenul bacterian variaza in functie de varsta pacientului si de mecanismul de infectie.
Exista doua categorii principale de osteomielita: hematogena sau prin inoculare directa sau contigua.

Osteomielita hematogena este o infectie cauzata de insamintarea bacteriana prin singe. Germenii provin de la o alta sursa de infectie a organismului:  panaritiu, abces dentar, infectie faringiana, bronsica, urinara, otita, etc.  Apare mai ales la copii, iar localizarea frecventa este zona metafizara.

Factori de risc pentru osteomielita hematogena:

-inserarea de catetere vasculare
-dializa, scaderea imunitatii, mentinerea unei sonde urinare pe timp indelungat
-varsta inaintata, status debilitant, istoric recent de infectie urinara sau pneumonie, infectii ale pielii.
-otite acute sau cronice
-abcese dentare
-sinuzita

o11Osteomielita prin inoculare directa sau contigua este determinata de contactul direct al tesutului si bacterie in timpul traumei sau chirurgical. Aceasta este o infectie secundara a osului.

Trebuie amintita si osteomielita cronica, care persista sau reapare, osciland perioadele acute cu cele de remisiune.
Rata de mortalitate este mica, daca nu se asociaza sepsisul sau o alta conditie patologica de fond.
Osteomielita acuta hematogena poate fi prevenita prin evitarea insamintarii bacteriene a osului cu diagnostic adecvat si tratamentul infectiei primare. Osteomielita prin inoculare directa poate fi prevenita prin curatarea adecvata a plagii si antibioterapie profilactica.

Osteomielita acuta In functie de calea de infectare, osteomielita acuta poate fi impartita in hematogena si exogena (directa). Osteomielita hematogena este observata predominant la copii si implica oasele lungi, mai ales cele ale membrului inferior. La adulti extinderea hematogena este mai frecventa la nivelul corpilor vertebrali lombari.

Inainte de pubertate infectia debuteaza in zona metafizara. Deoarece oasele sunt structuri rigide, edemul local creste foarte mult presiunea si conduce la necroza tisulara locala, distrugerea tesutului osului si inlaturarea matricii osoase si a calciului. Infectia se extinde de-a lungul osului, prin cavitatea medulara si ajunge sub periostul osului. Distructia vasculara secundara determina moartea ischemica a tesutului osos si formare de sechestre (tesut osos nevascularizat). Deasupra sechestrului, se formeaza tesut osos nou care tinde sa izoleze procesul infectios.

Tabloul clinic la copii in osteomielita acuta cuprinde:

-durere osoasa, localizata la nivel metafizar (partea inferioara a coapsei sau superioara a gambei)
-istoric infectios in antecedente
-stare generala alterata: somnolenta, iritabilitate, lipsa poftei de mancare
-febra mare, frisoane
-sensibilitate marcata la atingerea zonei afectate
-pielea este rosie, calda, zona este umflata si foarte dureroasa
-copilul evita sa mai foloseasca membrul afectat

Dupa cateva zile, in care starea copilului se agraveaza, infectia se exteriorizeaza printr-o fistula, iar simptomatologia bolii se remite pentru o perioada de timp variabila.

Tabloul clinic al adultilor cu osteomielita acuta:

-durere moderata/ marcata la nivelul membrului afectat
-febra 38 grade
-frisoane
-pielea este calda, rosie, durere la palpare, tulburari de sensibilitate
-simptomele nu sunt atat de accentuate ca la copii

Germenii incriminati pot fi:

-nou-nascuti: S. aureus, Streptococcus grup A si B
-copii pina la 4 ani: S. aureus, specii Streptococcus grup A, Hemophilus influenzae
-copii, adolescenti: S. aureus, specii Streptococcus, Hemophilus influenzae, specii Enterobacter
-adulti: S. aureus, specii Enterobacter si Streptococcus.

o9Osteomielita cronica. Este o infectie severa, persistenta a osului si a maduvei osoase. Este dificil de tratat definitiv, de aceea pacientii pot purta aceasta infectie ani de zile.

Boala poate rezulta prin:
-tratament inadecvat al osteomielitei acute
-traumatism grav cu inocularea directa a unui germen foarte agresiv si rezistent
-cauze iatrogene cum este artroplastia si fixarea interna a fracturilor cu materiale de osteosinteza care intretin infectia
-alte infectii existe in organism precum: Mycobacterium tuberculosis si specii de Treponema
-extindere contigua de la tesuturile moi in ulcerele diabetice sau cele asociate cu boala vasculara periferica.
Forme specifice ale osteomielitei cronice:

Abcesul Brodie: Este o forma de osteomielita cronica care apare in absenta unui episod anterior de osteomielita acuta. Leziunea determina abcese localizate in os, aproape de metafiza.

Osteomielita tuberculoasa: Este secundara extinderii infectiei de la o sursa primara din plamani sau digestiva. Apare mai frecvent in vertebre si oasele lungi. O data stabilita, bacilii determina reactie inflamatorie cronica. Apar mici necroze cazeoase care fuzioneaza si formeaza un abces mare. Infectia se extinde de-a lungul epifizelor in articulatie.

Osteomielita sifilitica: Extinderea prin placenta a spirochetelor de la mama la fat determina sifilis congenital. Oasele lungi sunt afectate in principal. Sifilisul congenital are 2 forme: periosteita si metafizita. In periosteita, periostiumul este ridicat de pe diafiza oaselor lungi cu formare de os nou. In metafizita este implicata metafiza juxtaepifizeala cu cresterea resorbtiei de os. Absenta activitatii osteoblastice determina separarea epifizei de metafiza.

Diagnostic

Probe de laborator

-cultura bacteriana din sande, tesut osos, aspirat articular. Apoi se efectueaza antibiograma si se initiaza antibioterapia.
-hemoleucograma in care se remarca cresterea numarului de leucocite.
-probele inflamatorii: VSH, PCR, fibrinogen crescute

Imagistic:

 radiografia: prezinta modificari osoase la 5-7 zile de la infectie, observandu-se zone de osteoliza (distrugere/resorbtie osoasa), iar ulterior dupa 3 saptamani se observa aparitia sechestrelor si izolarea acestora prin formarea de tesut osos nou.

o1 o2

o10

scintigrafia: este sensibila pentru diagnosticarea osteomielitei. Se foloseste teghnetiu 99 pentru a determina zonele de infectie si remodelare osoasa. Ajuta la localizarea exacta si extinderea infectiei.

tomografia computerizata: permite examinarea tridimensionala a tesutului osos afectat, vizualizand distrugerea osoasa, extinderea infectiei, remodelarea si formarea de tesut osos nou.

o12 o13

RMN: aceasta metoda apreciaza extinderea zonei afectate, avand o sensibilitate de 90%. Dar nu poate detecta infectia. Este metoda de electia in examinarea coloanei, pelvicului si uneori a membrelor.

  o7

-biopsia aspirativa: se efectueaza cu un trocar sau cu un ac sub ghidaj radiologic sau ecografic pentru a obtine mostre de tesut infectat, in vederea stabilirii diagnosticului.

Tratamentul. Esentiale in tratamentul osteomielitei sunt: diagnosticarea rapida a bolii, optimizarea terapiei cu antibiotice, dozarea corecta a medicamentelor si pastrarea terapiei timp indelungat. Tratamentul cu antibiotice trebuie initiat prompt, de preferat dupa ce s-au obtinut probe de sange si aspirat de tesut pentru cultura bacteriana. Se vor alege mai multi agenti antimicrobieni pentru a acoperi un spectru cat mai larg de germeni. Ulterior, conform antibiogramei, se initiaza antibioterapia adecvata. Medicamentele se administreaza intravenos si sunt indicate cel putin 4-6 saptamani, ulterior antibioterapia poate fi continuata oral in functie de tipul si localizarea infectiei.

In cazul unor leziuni agresive se indica biosia deschisa, prin care se urmareste si indepartarea tesuturilor osoase si a partilor moi devitalizate, a sechestrelor, practicandu-se o toaleta chirurgicala locala minutioasa. La nivelul articulatiilor infectate se indica artrotomia (deschiderea articulatiei), sinovectomie, lavar articular abundent (spalarea articulatiei), chiuretaj.

o6

Prognostic. Evolutia acestei afectiuni este de cele mai multe ori grava, spre forma cronica cu durere si dizabilitatate, amputatii la nivelul membrelor afectate, infectii generalizate, sepsis.

10-15% din pacientii cu osteomielita vertebrala vor dezvolta sechele neurologice sau compresie medulara.

30% din copiii cu osteomielita oaselor lungi vor dezvolta tromboza venoasa profunda.

Rata de mortalitate este mica daca nu se asociaza cu sepsis (infectie generalizata) sau cu o alta conditie patologica de fond.




Acest articol a fost scris de: Dr. Andrei Ioan Bogdan

Lasa un comentariu ⇒