Luxatia de cot

Cotul cuprinde 3 articulatii:

-Ulno-humerala
-Radio-humerala
-Radio-ulnara proximala

Miscarile facute de cot: flexie si extensie, 0-150 grade (axa este trohleea); pronosupinatie, respectiv 70 grade pronatie, 80 grade supinatie.

Articulatia cotului este predispusa sechelelor post-traumatic, datorita afectarii capsulei si formarii de tesut fibros.

Traumatismele cotului au anumite caracteristici, recunoasterea lor putand ajuta chirurgul ortoped in anticiparea unor fracturi si rupturi asociate. De exemplu, daca cotul se luxeaza posterior, procesul coronoid se poate fractura prin lovirea de humerusul distal. Ultima structura afectata este banda anterioara a ligamentului colateral medial. Structurile capsuloligamentare ale cotului sunt afectate dinspre lateral spre medial, in cazul luxatiilor de cot.

Ligamentele cotului:

-Medial (ulnar), colateral (ligamentul colateral medial); are originea in partea antero-inferioara a epicondilului medial, inserandu-se la baza procesului coronoid.
-Lateral (radial), colateral (ligamentul lateral colateral); are originea in partea inferioara a micului tubercul pe epicondilul lateral, insertia aflandu-se pe ligamentul inelar al capului radial.
-In jurul articulatiei: ligamentul cuadrat (sub ligamentul Inelar), ligamentul oblic.

Mecanism: in general cadere cu cotul in diferite grade de flexie sau extensie. La pacientii tineri, este pe locul 3 ca cea mai comuna dislocare, se asociaza cu fracturi destul de frecvent.

Simptome si diagnostic: in istoric o cazatura, durere foarte puternica, imposibilitatea de a misca cotul, crepitatii, deformarea importanta a regiunii. Examinarea neurovasculara este obligatorie.

Investigatii: radiografia in incidenta fata si profil este obligatorie. Daca dupa reducerea luxatiei, se suspicioneaza radiologic sau se observa o fractura asociata, noi indicam completarea investigatiilor cu un RMN de cot.

  Clasificarea luxatiei se face in functie de pozitia oaselor antebratului:

-Posterior–posterolateral (80% din cazuri, olecranul aluneca posterior si humerusul, distal anterior).
-Medial
-Lateral–foarte rar
-Anterior–foarte rar
-Divergent–foarte rar (ulna si radiusul sunt divergente)

Elementul cheie in tratamentul luxatiei cotului este redarea pozitiei fiziologice a acestei articulatii. Alinierea gresita a suprafetelor articulare sau instabilitatea vor duce la restrictii de mobilitate si artroza.

Tratament: Majoritatea luxatiilor simple de cot sunt stabile dupa reducere, redislocarea acuta si dislocarile cronice recurente sunt rare. Radiografia inainte si dupa manevrele de reducere ajuta si la identificarea unor eventuale fracturi asociate. Chiar si cele mai mici fracturi ale procesului coronoid sau ale capului radial pot fi importante si potential problematice in management-ul tratarii acestei afectiuni. In cazul luxatiilor stabile, indicam reducerea ortopedica.

Ortopedic: reducerea se recomanda a fi facuta in urgenta cu sedarea pacientului. Tehnica de baza este de a alinia olecranul si humerusul distal in plan medial si lateral. Se exercita o tractiune asupra cotului, acesta aflandu-se in flexie la 90 grade, se face o parghie a olecranului deasupra humerusului distal cu presiune directa. La aceasta manevra poate fi de ajutor si o supinatie a antebratului. Reducerea se face in general usor, devenind mai dificila cand ligamentul colateral medial este intact. Imobilizarea se face in atela posterioara cu cotul in flexie la 90 grade si antebratul in rotatie neutra, 2 saptamani. Miscarile active ale articulatiei cotului sunt reluate cat mai rapid posibil. Se recomanda terapie de recuperare.

Noi recomadam reducerea cu anestezie generala sau intravenoasa, ulterior imobilizare in atela gipsata 5-7 zile. Dupa aceasta perioada recomandam reluarea mobilitatii active si pasive intr-o orteza de cot, care se mentine pana la 3 saptamani.

In cazul  luxatiilor instabile sau ireductibile se recomanda tratament chirurgical: reducere deschisa si refacerea leziunilor de parti moi, fixare interna sau externa cu brose sau fixator extern.

Chirurgical: reducere deschisa, pentru luxatiile ireductibile;  fixator extern, pentru cele instabile.

-Refacerea partilor capsulo-ligamentare – reatasarea ligamentelor pe epicondilii humerali.
-Fixatoare externe, fixatoare si brose sau fixatoare Ilizarov. Mobilizarea activa se recomanda la 24 de ore dupa interventia chirurgicala in cazul fixatoarelor cu balama. La scoaterea fixatoarelor, dupa 4 saptamani, se continua recuperarea.
-Brose percutane (Kirschner) cu ajutorul anesteziei loco-regionale sau generale i.v., brosele fiind tinute 3, 4 saptamani, dupa care pacientul incepe recuperarea.

Fractura–luxatie de cot si fracturile coronoide

Luxatia posterioara si fractura capului radial

Tratament:

Conservator–daca dupa o examinare CT reiese ca procesul coronoid nu este fracturat, este posibil dar totusi neindicat (potential crescut de instabilitate a articulatiei cotului, artroza datorita fracturii capului radial) imobilizare 4 saptamani. Dupa o saptamana se scoate imobilizarea, la un control, si se incearca o mobilizare activa a articulatiei.

Chirurgical–rezectie a capului radial, reconstructie a capului radial, sau inlocuire si repararea ligamentului colateral lateral.

Triada “teribila”  fracturi – luxatie de cot

Asocierea unei fracturi de proces coronoid (indiferent cat de mica) la o luxatie de cot si la fractura de cap radial, creste dramatic instabilitatea articulatiei si potentialul complicatiilor.

Diagnostic

Fractura procesului coronoid este de obicei usor de diferentiat, ea fiind un fragment triunghiular, aflat anterior de trohlee in luxatie si in fosa coronoida, dupa reducere. In caz de suspiciune de fractura, fara a putea pune radiologic diagnosticul, se indica CT cot.

Tratament

Ortopedic–riscant, pentru ca articulatia cotului se poate luxa foarte usor, chiar si in imobilizare, fara ca pacientul sa realizeze acest lucru. Daca pacientul, la o saptamana dupa imobilizare, la un control, prezinta o mobilitate activa (80-100 grade mobilitate ulno-humerala, mobilitate nerestrictionata a antebratului, fara modificari radiologice) se continua pe tratament conservator.

Tratamentul chirurgical este considerat tratament de electie si consta in reconstructia procesului coronoid, sau a capsulei anterioare, inlocuirea sau reconstructia capului radial, reconstractia ligamentului colateral lateral, fixare externa, reconstructia ligamentului colateral medial.

Complicatii – instabilitate, artroza, osificare heterotopica, neuropatie ulnara.

Instabilitate rotationala varus posteromedial

Semne si simptome–cotul este inflamat, dureros, totusi pacientul este capabil de o mobilitate destul de mare a articulatiei. Este o afectiune instabila care duce la subluxatie cronica si artroza cotului, fapt pentru care se recomanda tratamentul chirurgical, dar si datorita slabei experiente cu tratamentul ortopedic.

Afectiuni asociate pot fi: traumatismele ligamentului colateral lateral, fractura de olecran, fractura de baza de coronoid. Daca olecranul nu este fracturat se recomanda o radiografie varus de stress pentru a aprecia o afectare a ligamentului colateral lateral. Acest tip de afectiune se trateaza chirurgical prin reconstructia tuturor structurilor afectate.

Unul dintre cei mai importanti parametrii in tratamentul acestei afectiuni, dupa aplicarea tratamentului ortopedic sau chirurgical, este reprezentat de  recuperarea medicala.  Va sfatuim sa mergeti in cateva clinici din tara specializate in tratarea acestei afectiuni:

• CENTROKINETIC, Bucuresti, Bdul.Mircea Eliade . 18, et.3, intrare A, tel.: 0755055216, website: www.centrokinetic.ro
• PROKINETIC, Craiova, Strada Brazda lui Novac, 75, tel: 0728086666, website: www.prokinetic.ro
• REMED, Brasov, Str. Molnar Janos, nr. 14A, tel: 0268 440 171 / 0729 222 536, website: http://www.fizioterapie-kinetoterapie.ro/

Acest articol a fost scris de: Dr. Andrei Ioan Bogdan