Coxartroza

Definiţie. Coxartroza, numita şi artroza coxo-femurala sau artroza soldului, este o afectiune cronica ce se caracterizeaza prin distrugerea progresiva a cartilajului articular de la nivelul coxo-femurale (sold).

Este o boala cu un debut lent, in medie dupa varsta de 50 de ani, cu o evolutie progresiva, ireversibila, continua care duce in final la anchiloza (blocarea) articulatiei soldului, insotita de dureri foarte mari.

Adesea este o boala prezenta persoanelor de varsta a doua si a treia,dar  boala nu are neaparat legatura cu varsta.

Poate sa apara si la tineri, in urma unui traumatism foarte puternic la nivelul soldului: luxatie de sold, fractura de cap femural, sau poate sa apara secundar in contextul altor afectiuni tratate incorect sau neglijate: luxatie congenitala de sold, epifizioliza.

Incidenta: Artroza, in general, este una dintre cele mai frecvente boli si este cea mai frecventa afectiune ortopedica, reprezentand eminamente o uzura a articulatiei soldului care depinde de varsta pacientului, greutate, gradul de activitate din timpul vietii (sport, munca), istoria traumatismelor suferite la nivelul soldului sau membrului inferior respectiv, pezenta unor afectiuni congenitale sau colaterale. In tarile civilizate este considerata o problema nationala si i se acorda atentie sporita si fonduri importante pentru a fi tratata. Apare mai frecvent la persoane de peste 50 – 60 de ani şi în special la femei, ele fiind predispuse la diverse forme de displazie congenitală de sold (modificari ale raporturilor normale dintre oase, modificari de forma a articulatiei soldului). Poate aparea si la tineri sau copii cu diferite forme de malformaţii congenitale ale articulaţiei coxo-femurale sau după administrare indelungată de corticoizi cand apare osteonecroza, distrugerea progresiva a capului femural care determina aparitia, in timp scurt, a artrozei. Trebuie facuta diferenta intre momentul in care boala debuteaza si momentul in care pacientul percepe simptomele, fiind doua etape complet diferite. Traumatismele: accidentele rutiere sau caderile de la inaltime care determina fracturi ale oaselor bazinului (de col femural, fracturi de cotil,  de masiv trohanteriamde, cap femural sau luxatii de sold),  pot determina aparitia coxartrozei la orice varsta. Formele primare apar si se manifesta dupa 60 de ani, in schimb formele secundare apar si se manifestă în general mai precoce (între 40 şi 60 ani). 

Cauze: s-au descris doua forme de coxartroza:

a) forma traumatica apare secundar, cel mai frecvent, unui traumatism major, accident rutier sau cadere de la inaltime apar fractura de col femural, de cap femural, de cotil, luxatia de sold, si mai rar prin actiunea repetata a unor microtraumatisme, in conditiile unor anomalii congenitale preexistente – luxaţii sau subluxaţii congenitale, coxa plana, coxa vara, coxa valga. Tulburările de statică ale bazinului determinate scoliozele toraco-lombare, inegalitatea membrelor pelvine  au şi ele un rol foarte important în declansarea coxartrozei. Coxartrozele mai pot apărea, ceva mai rar, şi datorită unor procese necrotice aseptice, primitive, de cap femural (NACF), care probabil printr-o modificare a presiunii vasculare la acest nivel determina aparitia unor zone de infarctizare la nivelul capului femural, zone separate si eliminate de catre organism in cavitatea articulara, proces care in final duce la pierderea formelor anatomice ale suprafetelor articulare si astfel apare coxartroza. O alta cauza ar fi factorii inflamatori, cu localizare la nivelul articulaţiei şoldului (ex: coxite – coxalgie, care în final determină constituirea procesului artrozic). 

b)  forma senilă, caracteristica tuturor persoanelor, direct proportionala cu speranta de viata, datorită imbatranirii fiziologice, normale, a articulaţiei, dar la care întâlnim şi alţi factori, mai frecvent metabolici (diabetul, obezitate) sau profesionali (ortostatism prelungit, sportul, munca fizica grea). Obezitatea este cel mai mare dusman al articulatiilor membrelor inferioare, crestrea in greutate nefiind direct proportionala cu cresterea fortelor articulare. Este unul dintre cei mai importanti factori determinanti si agravanti ai bolii, si totodata impiedica medicul ortoped ca realizeze tratamentul chirurgical, de cele mai multe ori artroplastia soldului fiind imposibila in aceste conditii.

In general exista multe cauze care determina aparitia coxartrozei, iar in momentul prezentarii pacientului la medic, de cele mai multe ori intr-un stadiu avansat, este foarte greu de stabilit cauza, lucru care in acest moment oricum nu mai are nici o importanta.

Clasificare:

1.  Coxartroze primitive: idiopatice – fara o cauza evidenta.

2. Coxartroze secundare: cu alterarea mecanicii articulare (modificari congenitale, modificări dobandite ale articulatiei soldului), fără alterarea mecanicii articulare (coxite infectioase, coxite reumatismale, sinovite).

Anatomie patologică: Coxartroza se caracterizeaza in principal prin leziuni ale cartilajului articular (distrofie, eroziune), pierderea formei, a conturului suprafetelor articulare prin turtirea sau aplatizarea capului femural, modificari de structură osoasa la nivelul capului femural si cavitatii cotiloide (osteofitoza, osteoscleroza). Se asociaza cu remanieri osoase cu depuneri anormale de tesut osos  la periferia suprafetelor articulare(osteofite) şi fibrozarea (ingrosarea) capsulei articulare, cu scaderea cantitativa a lichidului sinovial(lichid prezent in mod normal la nivelul tuturor articulatiilor sinoviale) ceea ce duce la scaderea a lubrefierii articulare, si implicit la un coeficient de frecare mai mare. In mod normal coeficientul de frecare este 0,01, iar cresterea lui determina o uzura mai mare. Efectele secundare ale acestor modificari sunt: alterari semnificative ale capului femural şi ale cavitatii acetabulare, distrugerea cartilajului articular, cu impact direct asupra celor două functii principale ale articulaţiei şoldului: stabilitatea şi mobilitatea, insotite de dureri foarte mari.

Simptome:

Coxartroza este o boala cu debut lent, insidis si ireversibil. Durerea este resimtita la inceput dupa un moment de repaus, mai ales dimineata cand pacientul se da jos din pat, sau dupa ce se ridica de la masa, se da jos din masina.  Pacientul descrie redoarea matinala (este cel mai importanta, cel mai frecvent si caracteristic simptom al acestei boli), sau redoarea aparuta dupa un moment de repaus si faptul ca aceasta redoare dispare „dupa incalzirea articulatiei”. Cu timpul durerea devine invalidanta. Pacientul trebuie sa inteleaga ca simptomele bolii, sau modul in care percepe el boala nu sunt in concordanta cu stadiul bolii. Sunt pacienti care tolereaza foarte bine boala, chiar daca ea este in stadii foarte avansate, dar exista si pacienti care se vaita foarte tare din stadii incipiente. Toti acestti pacienti ar trebuie sa mearga la medicul ortoped, sa se informeze, si sa inteleaga optiunile terapeutice.
Alte simptome: cracmente(zgomote) la mobilizarea articulaţiei, reducerea mobilitatii articulare (mai ales la extensie, rotatiei interne si abductiei),  poziţie vicioasa (flexie, adducţie, rotaţie externă), semnul Patrik (maleolă-genunchi), semnul pantofului Duvernay (încălţare pe la spate cu genunchiul flectat, pacientul neputandu-se apleca), diferenţa de lungime a membrelor, prin scurtarea membrului afectat.

Semne radiologice: sunt edificatoare pentru coxartroza, fiind investigatiile de electie, de cele mai multe ori nefiind nevoie de alte investigatii (CT, RMN, ecografie). Radiologic se observa modificari atat la nivelul formei oaselor articulatiei coxo-femurale, cat si la nivelul structurii osoase. Coxartroza apare ca un proces de deteriorare articulara care începe la cei doi poli ai articulaţiei – superior şi inferior – care sunt si zonele de solicitare maxima – şi fundul cotilului. Se vor observa osteofitoza (calcificari osoase anormale) la periferia articulatiei sub diverse forme, osteoporoza geodică (chisturi osoase) in zonele portante(de presiune)  şi osteoscleroza cu îngroşarea conturului suprafetei articulare şi subţierea liniei interarticulare.

Evoluţie şi prognostic: coxartroza, odata instalata, are un caracter lent progresiv si ireversibil, determinand in final, dupa 15-20 de ani de la debut, anchilozarea articulatiei soldului.  Evolutia este lenta, ducand la deformarea bazinului, scurtarea membrului afectat (2-5cm), inflamatii la nivelul coloanei lombare, celeilalte articulaţii coxo-femurale prin suprasolicitare, articulatiei genunchiului pe aceasi parte, atitudine viciosa (membrul este flectat, rotat extern), simptome care duc la invalidarea pacientului prin scadearea perimetrului de mers, imposibilitatea de a se incalta, de a se imbraca, de a se spala, iar in final boala determina imobilizarea individului la pat. Dintre toate artrozele, coxartroza are caracterul cel mai ireversibil si cel mai invalidant, de unde şi prognosticul rezervat. Pacientul ajunge sa fie imobilizat la pat, cu atat mai mult cu cat boala este bilaterala. Noi sfatuim pacientii sa fie receptivi la tratamentele existente in prezent, sa fie pozitivi, optimisti si sa inteleaga ca existe metode de tratament performante care le pot oferi o viata normala, buna, fara dureri, dar cu anumite reguli si restrictii.

Tratamentul artrozei: In principiu coxartroza este o boala incurabila, in sensul ca odata declansata ea are o evolutie lent progresiva indiferent de tratamentele urmate. Totusi exista o serie de masuri care pot ameliora situatia:

1. Masuri igienice şi dietetice: scaderea duratei activitătilor solicitante (ridicarea greutatilor, urcatul si coboratul scarilor, ortostatismul şi mersul prelungit, mersul pe teren accidentat), adoptarea unor posturi mai puţin nocive, tratarea tulburărilor vasculare şi endocrine,  scaderea in greutate, utilizarea unei incaltaminte mai confortabila. Aceste masuri au un rol foarte important, aducand imbunatatiri semnificative daca sunt initiate in fazele incipiente ale bolii. Unul dintre cei mai importanti parametrii este scaderea in greutate, ceea ce ar duce atat la scaderea durerilor, cresterea mobilitatii si a perimetrului de mers, dar ar ajuta si medicul ortoped in eventualitatea unui tratament chirurgical.

2. Terapia farmacologică (generala si locala in cazul persoanelor slabe cu antiinflamatoare, antialgice, decontracturante musculare):  consta in antiinflamatoare locale (unguent sau gel), cu aplicare locala fara a masa zona dureroasa, fiind recomandate doar persoanelor normoponderale. In cazul in care simptomatologia persista, sau daca durerile se accentueaza, se recomanda  folosirea perioadica a antiinflamatoarelor nesteroidiene (AINS) neselective sau selective. Tratamentul poate fi completat cu un decontracturant muscular (Mydocalm). Aceste medicamente se administreaza asociat, in cure de 7-10 zile, ulterior se ia o pauza 2-3 saptamani, urmand a fi reluata administrarea lor.  In plus exista si suplimente alimentare pe baza de acid hialuronic, care administrate timp indelungat (3-6luni), pot ameliora simptomele in stadiile incipiente sau moderate ale bolii. Noi va recomandam sa folositi Synotabs, combinatie unica de glucozamina (sulfat), condroitin sulfat si un complex de vitamine si minerale. Aceste tablete contin:

Glucozamina (sulfat):     500 mg/tb.
Condroitin sulfat :          175 mg/tb.
Calciu :                          100 mg/tb
Vitamina D:                    0,85 µg/tb.
Vitamina C:                    33,5 mg/tb.
Mangan:                         1 mg/tb.

3. Infiltratii intraraticulare cu solutii vasco-elastice sterile, corticosteroizi sau PRP. In stadiile initiale ale bolii, sunt recomandate infiltratiile cu PRP, adica autotransfuzia cu propriul sange al pacientului centrifugat, prin care se obtin trombocitele ce contin factorii naturali de regenerare ai tesuturilor, implicit ai cartilajului articular. Solutiile sterile vasco-elastice  sunt produsele  pe baza de acid hyaluronic si se injecteaza direct intraarticular sub control radiologic. Acest tratament consta in 3-5 injectii intraarticulare (1 injectie pe saptamana). Acidul hyaluronic este o substanta ce se gaseste in mod normal in articulatie si are rol lubrefiant. In coxartroza cantitatea de acid hyaluronic prezenta in articulatie este scazuta, adesea insuficienta pentru a-si exercita rolul. Acest tratament scade coeficientul de frecare la nivelul articulatiei, scade durerile, imbunatateste mobilitatea si proprietatile cartilajului articular. Ele se fac direct in articulatie, nu dor, procedura fiind extrem de simpla sub control radiologic. In ziua tratamentului pacientul nu are nici o restrictie. Noi va recomandam ca solutii vascoelastice: Synocrom forte.

In stadiile foarte avansate, pentru a scadea durerile si a creste mobilitatea articulara se efectueaza infiltratii cu un corticosteroid de ultima generatie. Procedura este simpla, nedureroasa, iar efectele dureaza cateva luni, in functie de particularitatea cazului.

Un pas important in tratamentul stadiilor incipiente sau moderate, sau in leziune de cartilaj articular gradul IV, dar limitate, este terapia cu celule STEM. Pentru a beneficia sau a initia acest tratament, pacientul are nevoie de o investigatie RMN, pentru a vedea daca exista leziuni asociate sau nu: leziuni de menisc, de ligamente incrucisate, anomalii femuro-patelare, sau radiografii de ax ale membrului afectat pentru a vedea daca exista anomalii ale axului mecanic sau anatomic ale membrului. In situatia in care exista aceste probleme, ele trebuie rezolvate concomitent sau initial fata de tratamentul regenerativ.

In USA tratamentul se foloseste de cca 2 decenii, iar succesul terapiei ne da sperante ca va deveni cat de curand cel mai important pas in ortopedia moderna, care inseamna tratamente chirurgicale miniinvazive, terapii regenerative si recuperare rapida. Tratamentul este simplu, si dr. Andrei Bogdan il efectueaza in decurs de o ora. Consta in recoltarea din mijlocul osului printr-o injectie  a maduvei osoase, practic 60ml de sange ce contine printre altele si celulele STEM. Ulterior sangele este centrifugat in vederea separarii celulelor STEM (6-8ml), care sunt injectate intraarticular. Beneficiile terapiei apar dupa 2-4 saptamani.

4. Programul complex de recuperare balneofizicala si kinetoterapeutica: termoterapie, hidrotermoterapie, hidrokinetoterapie, kinetoterapie, masaj, balneoclimatoterapie, rontgenterapie, acupunctura.

5. Singurul tratament curativ este tratamentul chirurgical:
-interventii chirurgicale non-protetice (Osteotomiile de reaxare – nu se mai practica in aceasta perioada);
-intervenţiile chirurgicale protetice (proteze totale cimentate/necimentate, hemiartroplastia cu proteza bipolara sau A. Moore,Thompson, Resurfacing protheses).

+  

Unul dintre cei mai importanti parametrii in tratamentul acestei afectiuni, dupa aplicarea tratamentului ortopedic sau chirurgical, este reprezentat de  recuperarea medicala.  Va sfatuim sa mergeti in cateva clinici din tara specializate in tratarea acestei afectiuni:

• CENTROKINETIC, Bucuresti, Bdul.Mircea Eliade . 18, et.3, intrare A, tel.: 0755055216, website: www.centrokinetic.ro
• PROKINETIC, Craiova, Strada Brazda lui Novac, 75, tel: 0728086666, website: www.prokinetic.ro
• REMED, Brasov, Str. Molnar Janos, nr. 14A, tel: 0268 440 171 / 0729 222 536, website: http://www.fizioterapie-kinetoterapie.ro/

Care sunt pasii care trebuie urmati de un pacient cu coxartroza?

1. pacientul trebuie sa se informeze despre boala lui si sa inteleaga ca singurul tratament curativ care ii ofera o viata normala este protezarea articulatiei afectate.
2. sa isi aleaga un medic curant care il poate opera
3. sa efectueze investigatiile necesare pregatirii interventiei chirurgicale: radiografii/CT/RMN in functie de particularitatea cazului, urocultura, consult stomatologic, cardiologic in functie de varsta, analize de sange.
4. sa stabileasca impreuna cu medicul curant tipul de proteza necesar, aceasta fiind diferita de la caz la caz. In general costul protezelor variaza intre 1000 si 3000euro, dar exista si program national de protezare, prin care protezele sunt oferite gratuit pacientilor. Dar ATENTIE: aceste proteze sunt in general de calitate inferioara si au o durata de viata mai mica, fiind destinate mai mult persoanelor varstnice!!
5. sa inteleaga riscurile protezarii: infectia intraspitaliceasca si tromboza venoasa. Aceste doua complicatii sunt in prezent rare, in marea majoritate a spitalelor si incidenta lor depinde de gradul de curatenie din spital si de modul in care se respecta protocoalele de aseptie din sala de operatii si de ingrijire ale pacientilor. In cadrul spitalului Sanador, din 2009, nu a existat nici un caz de infectie intraspitaliceasca in cadrul sectiei de ortopedie, la pacientii operati pentru protezarea articulatiilor.
6. sa inteleaga ca perioada de recuperare este scurta, si depinde de varsta pacientului, tipul de interventie, complianta pacientului, starea generala preoperatorie, greutate, afectiuni colaterale. In medie dureaza intre 1 si 3 luni – vezi protocolul de recuperare!

Acest articol a fost scris de: Dr. Andrei Ioan Bogdan