Protezarea prin osseointegrare la nivelul membrului superior

Folosirea protezelor conventionale in amputatiile membrului superior, asedea genereaza o scadere a mobilitatii membrului protezat. Aceste proteze nu indeplinesc intotdeauna cerintele legate de stabilitate, confort si functionalitate. Au fost raportate si alte probleme generate de mansonul protezelor: transpiratie excesiva si iritatii. Alte domenii care necesita imbunatatiri sunt gradul de mobilitate al mainii si bratului, mansonul protezelor si modul de fixare al protezelor. Metodele de fixare si mansoanele protezelor conventionale nu reusesc sa indeplineasca atat cerintele functional, cat si pe cele functionale, care pot conpromite sever calitatea vietii. Cea mai performanta metoda de fixare a protezelor este ancorarea directa la nivel osos, fara a se mai folosi un manson la nivelul bontului de amputatie. Metoda se bazeaza pe principiul osseointegrarii, care a fost folosit in trecut, inca din 1965, pentru implanturile dentare si maxilo-faciale.

Acest program de protezare prin osseointegrare a inceput in Suedia in 1990. Primul pacient tratat a fost o femeie, cu amputatie bilaterala transfemurala posttraumatica. Metoda de fixare directa a protezei de os consta in folosirea unui implant de titan, care se insurubeaza intr-o prima etapa chirurgicala, in canalul medular, iar ulterior se conecteaza, in a doua etapa chirurgicala, un implant aditional, care ramane in afara bontului de amputatie, implant de care se va atasa proteza.

Conceptul osseointegrarii presupune un contact direct intre implant si tesutul osos, pentru o stabilitate cat mai buna a protezei. Scopul a fost de a proiecta metode şi componente pentru a permite diferite niveluri de amputare şi bonturi de amputatie care sa fie echipate cu proteze diferite, fara a fi nevoie de manson. Lipsa mansonului  este principala diferenta intre protezele conventionale si protezele fixate prin osseointegrare. Proteza ancorata osos  intotdeauna se potriveste, este corect si ferm atasata de catre implanturile de titan. Astfel sunt eliminate toate problemele generate de manson: transpiratii, iritatii, disconfort, instabilitate. Osseointegrarea la nivelul membrului superior este folosita pentru amputatii la nivelul policelui, transradiale si transhumerale.

Metoda

Evaluarea si cerintele includerii in tratament

Pacientii, inainte de initierea tratamentului, trebuie  evaluati de către o echipa alcatuita din chirurgi ortopezi, tehnicianul protezist, un ergoterapeut  si un coordonator de program.  Pacientii ar trebui sa aiba ocazia sa cunoasca alti pacienti cu aceeasi problema, acelasi nivel de amputatie tratati prin protezare cu osseointegrare pentru a fi cat mai bine informati despre metoda de tratament.

Criteriile de includere in program sunt:
• Istorie anterioara de protezare cu o proteza conventionala, cu o gama variata de probleme aparute la interfata manson-bont de amputatie.
• Calitatea adecvata osoase evaluata radiologic
• Pacienti fara alte dizabilitati, afectiuni sau tratamente cu chimioterapice sau corticosteroizi.
• Pacient foarte motivat, care poate respecta planul de tratament.

Toate celelalte optiuni/ solutii protetice protetice trebuiesc luate in considerare inainte de initierea tratamentului.

Echipa analizează informaţiile şi rezultatele evaluarii. Pacientul trebuie sa accepte tratamentul propus de echipa medicala: osseointegrarea, recomandarea de a schimba proteza actuala, sau recomandarea de a nu schimba nimic in tratamentul actual. In cazul In care pacientul este privit ca un candidat la osseointegrare, planificarea şi coordonarea programului incep.

Implantul si tehnica chirurgicala

Sistemul de implant include trei componente principale : un implant de titan filetat in canalul medular(ca metoda de fixare in os), un cilindru de titan care penetreaza pielea (abutment) şi un surub de titan (surubul cilindrului), care tine sistemul impreuna.

Tehnica chirurgicala este format din doua operatii/etape. In prima etapa, sub control radiologic, dupa expunerea osoasa, este introdus implantul de titan. Metoda presupune folosirea unor raspe succesive pana se ajunge la dimensiunea si forma osoasa dorita.  Procesul de osseointegrare dureaza in mod normal 6 luni.  Implantul este ferit de incarcarea mecanica pana cand se termina procesul de osseointegrare. Pacientului i se recomanda evitarea apicarii unor forte externe de intensitate mare, la nivelul bontului de amputatie.

In etapa a doua, bontul osos si implantul sunt reexpuse, si se fixeaza prin insurubare cilindrul de titan.  Plaga operatorie este suturata, astfel incat cilindrul penetreaza pielea si ramane in afara bontului de amputatie. In aceasta etapa, chirurgul se concentreaza asupra partilor moi, pentru a le fixa de tesutul osos cat mai bine, in jurul cilindrului de titan. Dupa operatie, pacientul urmeaza un program strict de protezare si reabilitare.

Cine poate beneficia de acest tratament?

• Pacientii cu amputatii la nivelul membrelor superioare sau inferioare,uni- sau bilateral.
• Persoanele sub 70 de ani.
• Pacientii cu activitate de grad 2,3,4.
• Pacientii care au dezvoltat complicatii in urma protezelor cu manson si cupa.
• Pacietii cu amputatii in urma unor traumatisme sau tumori.

Cine nu poate beneficia de acest tratament?

• Pacientii cu probleme vasculare majore
• Gravidele
• Personele cu G>100 kg
• Pacietii cu probleme musculare severe
• Pacientii cu diabet
• Fumatorii

Principii de protezare si tipuri de proteze

Prima amputatie de police tratata prin osseointegrare a fost in 1990, prima de antebrat in 1992 si prima de humerus in 1994.  In perioada de vindecare(osseointegrare) de 6 luni dintre cele doua etape chirurgicale, pacientului i se permite folosirea unei proteze conventionale cu anumite limitari. Proteza trebuie sa fie modificata, astfel incat partea distala a osului de la nivelul bontului de amputatie trebuie sa nu fie supusa fortelor de incarcare mecanica. Protezarea dupa a doua etapa chirurgicala depinde de nivelul amputatiei, dar scopul este de a permite incarcarea mecanica progresiva pe implant, in timp.

Aceste implanturi fixate prin osseointegrare, ajuta la o fixare mai ferma a protezei la nivelul bontului de amputatie.  Pentru nivelurile transhumeral si transradial, dispozitivul de fixare este disponibil în doua dimensiuni standard, incluzand un mecanism rapid de blocare, are greutate redusa si este usor de curatat. Pentru amputatiile de la nivelul policelui, dispozitivul de fixare este intr-o singura dimensiune si securizat la bont protetic folosind o cheie Allen.

Unele niveluri de amputare necesita componente protetice speciale pentru a proteja implantul de suprasarcina in rotatie/torsiune. Un amortizor pentru a evita socurile nedorite si un izolator de temperatura pot fi construite daca sunt necesare.  In cazurile protezelor mioelectrice, electrozii pot fi tinuti pe loc cu ajutorul unor bare. Partea cosmetica a protezei definitive poate veni in contact cu pielea bontului de amputatie, de aceea inchiderea ermetica a spatiului dintre bont si proteza trebuie ventilata. Umezeala provoaca iritatii si infectii. Un capac distal care sa protejeze cilindrul cand proteza nu este folosita, poate fi necesar.

Discutii

De-a lungul anilor, mai multe tipuri de proteze cu manson au fost confectionate. In general, mansonul protezelor este functional si usor de suportat, dar problemele apar la nivelul interfetei manson-piele, odata cu incarcarea. Programul de osseointegrare din Suedia include cercetare si dezvoltare multidirectionala, atat in conceperea si fabricarea unor proteze mai performate si mai functionale, cat si asupra modului de fixare si integrare. Tehnicile au fost imbunatatite de-a lungul timpului, iar un exemplu este utilizarea puc-lui pentru toate amputatiile transradiale, sistem care se foloseste din 1993. Astfel au fost dezvoltate protezele cosmetice, multifunctionale, mioelectrice, hibride, care si-au dovedit eficacitatea in timp. Metodele de reabilitare postoperatorii s-au imbunatatit in timp.

Majoritatea pacientilor candidati la osseointegrare au folosit, de obicei, o proteza conventionala in trecut si au dezvoltat o multitudine de complicatii. Cei mai multi au avut diferite probleme la nivelul partilor moi, pielii, cum ar fi iritatii, leziuni cutanate, bonturi de amputatie mici pentru o astfel de protezare, atrofie musculara. Multe dintre aceste probleme s-au rezolvat prin osseointegrare, care a eliminat necesitatea folosirii unui manson. Prin aceasta metoda au fost tratate cu rezultate foarte bune, chiar si bonturile de amputatie foarte scurte. Acesti pacienti au obtinut o mobilitate foarte buna la nivelul articulatiei proximale, fara sa mai fie limitati de mansonul unei proteze conventionale.  Dar unul dintre cele mai mari beneficii este confortul oferit de osseointegrare, si cresterea nivelului de activitati practicate de acesti pacienti. De asemenea pacientii si-au imbanatatit feedback-ul senzitiv cu ajutorul unor senzori montati in proteze.

Fara a lua in calcul volumul bontului de amputatie, protezele fixate prin osseointegrare se potrivesc mereu si au o durabilitate mai mare. Inlocuirea protezei este rareori necesara, ceea ce scade costurile in timp. Nu s-au inregistrat repercursiuni asupra procesului de osseointegrare in cazul in care pacientul si-a reluat activitatile si munca, fiind permisa practicarea multor meserii. Au fost confectionate si proteze speciale pentru pacientii care aveau bebelusi, sau protectii speciale pentru cilindrul de titan.

Sursa de inspiratie:

Acest articol a fost scris de: Dr. Andrei Ioan Bogdan