Poliartrita reumatoida

Poliartrita reumatoida este reumatismul inflamator cronic cel mai des intalnit, fiind intalnit si sub numele de poliartrita cronica evolutiva. Principala ei caracteristica este prezenta infiltratului de tip inflamator la nivelul tesutului sinovial articular. Denumirea de poliartrita provine de la faptul ca in cursul evolutiei bolii sunt afectate in acelasi timp mai multe articulatii. Aceasta maladie este mai des intalnita la femei decat la barbati, de aproape doua-trei ori, cu incidenta maxima cuprinsa in intervalul de varsta 30-40 de ani.

Cauzele poliartritei reumatoide

Cauza precisa nu se stie cu exactitate, dar este cunoscut faptul ca un rol destul de important este jucat de factorii genetici. Deducem din frecventa de aparitie mai ridicata la femei ca exista un rol al factorilor endocrini in determinarea aparitiei bolii.

De asemenea nu se cunoaste intru-totul mecanismul de aparitie al bolii. Poliartrita reumatoida debuteaza, avand drept catalizator o predispozitie genetica, prin actiunea unui agent declansator. Regresia leziunilor este intalnita foarte rar, iar un raspuns imun celular slab contribuie la evolutia bolii. Membrana sinoviala sufera unele modificari in urma actiunii bolii, astfel tesutul se ingroasa, practic hipertrofiandu-se iar vascularizatia locala creste , afectand articulatia in partea externa si determinand leziuni la nivelul de intersectie a cartilajului cu osul. Acest tesut va distruge articulatia datorita unor enzime care sunt secretate.

Lichidul intraarticular se poate colecta in articulatia, provocand crestera consecutiva a presiunii, care in timp se poate manifesta prin necroze tisulare precum si prin corpi straini in articulatie. Dupa trecerea unui timp mai indelungat de la aparitia poliartritei reumatoide, inflamatia in proces acut se amelioreaza, formandu-se un tesut de tip fibros, care are drept consecinta finala anchiloza prin restrangerea libertatii miscarilor articulare, indeosebi atunci cand calcificarea intervine la nivelul proceselor fibroase.

Factorul reumatoid este un element cu o importanta mare, la nivelul articulatiei, de aparitie si progresia a bolii.

Caracterul cronic al poliartritei reumatoide alterneaza cu momente de acutizare a maladiei. Pe langa afectarea articulara, se pot evidentia complicatii extraarticulare, adesea reprezentate de nodulii reumatoizi. Aparitia lor este determinata de modificari vasculare determinate de acumularea exagerata a complexelor imune circulante. Localizarea nodulilor reumatoizi este in special periarticulara (adesea fiind afectata articulatia cotului), dar si in unele compartimente seroase precum pericardul sau pleura, in tesutul pulmonar sau cord.

Manifestari clinice ale poliartritei reumatoide.  Factorii declansatori sunt stressul, frigul, traumatismele. Initial afectiunea intereseaza o articulatie urmand sa afecteze ulterior si altele. Simptomatologia de debut intereseaza articulatia, apoi apar simptomele sistemice precum:
– Tumefactia articulatiei
– Slabiciune fizica insotita de o stare de oboseala
– Scadere in greutate
– Intepenirea unei articulatii
– Dureri la nivel articular
– Dureri musculare

Poliartrita reumatoida are un caracter progresiv necesitand cativa ani, uneori, pana sa se instaleze complet. Un element de insemnatate mare este caracterul simetric al artritei, precum si faptul ca articulatiile interfalangiene distale nu sunt afectate. Sunt afectate indeosebi articulatiile de calibru mare care au o solicitare mecanica mai mare. Sunt afectate mai des articulatia mainii, genunchiul, piciorul si articulatia radiocarpiana, insa acest lucru nu cruta celelalte articulatii. Cartilajul este distrus progresiv in evolutia bolii, osul sufera modificari, capsula  si tendoanele se inflameaza , producand in timp deformari osteoarticulare.

p1

Un semn distictiv la nivelul articulatiei mainii este interesarea articulatiei proximale interfalangiene ce apare dupa o evolutie de aproximativ un an a maladiei. O imagine caracteristica este afisata in urma afectarii articulatiilor mainii, asociata cu o deviatie spre ulna a degetelor. Soldul nu este la fel de frecvent afectat, dar boala odata instalata determina aparitia coxartrozei. Genunchii sunt foarte frecvent afectati, poliartrita determinand la acest nivel aparitia gonartrozei cu o simptomatologie foarte zgomotoasa. La nivelul piciorului sunt afectate mai ales articulatiile metatarsofalangiene. Aceste leziuni determina deformari articulare, cu afectarea mersului, prin durere.

p2

Manifestarile extraarticulare se evidentiaza in stadiile de severitate ale poliartritei la pacientii care prezinta un titru foarte mare de factor reumatoid.

Nodulii reumatoizi se pot localiza si la nivelul pielii fiind evidentiati prin palpare la nivel subcutanat.  Acestia dainuiesc o perioada mai lunga iar vindecarea poate fi spontana; sunt fermi la palpare si adera la tesuturile subiacente. Biopsia poate fi revelatoare pentru diagnostic, efectuand in acelasi timp un diagnostic diferential cu tofi gutosi, chiste sebacee sau xantoame. Tulburarile vasculare pot duce cateodata la necroze ale tesuturilor, care pot fi asociate cu o suprainfectie ducand la un dezechilibru al starii generale. Aceste manifestari cutanate sunt foarte rare.

Manifestari cardiovasculare-foarte rar sunt prezente clinic, insa sunt observate la circa 40% dintre cei care sufera de aceasta maladie. Coronarele sunt afectate destul de rar, dar atunci cand apare poate duce la IMA (infarct miocardic acut) sau cardiopatie de tip ischemic.

Arterele de la periferie pot fi afectate de procesele inflamatorii, determinand arteriopatie obliteranta.

Afectarea pulmonara este evidentiata prin fibroza difuza pulmonara si obstructia cailor respiratorii.

Manifestarile neurologice se evidentiaza prin aparitia de parestezii, paralizii, diminuarea sau abolirea reflexelor tendinoase. Uneori, infiltratul inflamator poate determina compresia unor nervi – cum ar fi compresia nervului median in tunelul carpian.

Afectarea oculara este mai des intalnita la sexul feminin si se manifesta prin iridociclita, scleromalacie perforans, irita sau sclerita. Scleromalacia perforans este determinata de prezenta unor infiltrate nodulare, care sunt in centrul unei zone hiperemice ce apartine venelor profunde ale sclerei,  la nivelul zonei sclerale superioare.

Diagnosticul poliartritei reumatoide. Examinarea paraclinica de tip biologica evidentiaza in majoritatea cazurilor un sindrom inflamator prezent, care se caracterizeaza prin marirea VSH-ului si a fibrinogenului.

La circa 25% dintre bolnavi se poate regasi o forma de anemie cauzata de inflamatia cronica, ce duce la incapacitatea utilizarii fierului pentru formarea de eritrocite. Dozarea factorului reumatoid in ser este una necesara si utila vizavi de diagnosticul acestei boli. Acesta poate fi prezent la o proportie de pana la 80%  la cei suferinzi de poliartrita reumatoida.

Examinarea radiografica a articulatiilor are o utilitate insemnata pentru diagnostic, care poate evidentia scaderea densitatii tesutului osos, deformare articulara, ingustare a spatiului articular si/sau eroziuni marginale. Aceste elemente sunt intalnite mai des la nivelul articulatiilor mici ale piciorului si mainii, dar si la nivelul soldului sau al genunchiului. Simetria este caracteristica de baza a leziunilor. Artroscopia este o investigatie folosita pentru a evalua extinderea leziunilor, dar isi gaseste foarte rar aceasta intrebuintare.

Criteriile AAR sunt folosite in scop diagnostic (daca 4 sunt prezente atunci diagnosticul este pozitiv):
1. Mai mult de o ora de redoare matinala a articulatiei
2. Cel putin 3 arii articulare afectate simultan de artrita notate de medic
3. Articulatiile mainii care sunt afectate de artrita intereseaza articulatiile proximale interfalangiene si cele metacarpofalangiene
4. Simetrie a artritei ce intereseaza in acelasi timp, in ambele parti ale corpului aceeasi articulatie
5. Noduli reumatoizi notate de medic la examen obiectiv
6. Elemente radiologice caracteristice bolii: eroziuni, decalcificari juxtaarticulare

Tratamentul poliartritei reumatoide
Tratamentul bolii urmareste scaderea inflamatiei si ameliorarea durerilor articulare, precum si stoparea progresiei modificarilor de distructie ale osului si ale cartilajului. Tratamentul este de mai multe tipuri: tip medicamentos, tip fizioterapic, tip radioterapic si ortopedic.

Tratamentul de tip medicamentos foloseste antiinflamatoare (stero- si non-steroidiene), analgezice, imunosupresoare (metotrexat, azatioprina, ciclofosfamida) ori medicamente cu actiune remitiva (penicilamina, antipaludice de sinteza, saruri de aur). Cele mai utilizate sunt AINS-urile cu o varietate foarte mare de medicamente (Indometacin, Arcoxia, Voltaren, Diclofenac, Ketoprofen,etc), putand fi utilizate oricare dintre ele, pastrand o variabilitate a eficientei. Riscul unui ulcer sa a unei hemoragii in zona gastrica se incadreaza ca si reactii secundare ale acestor medicamente astfel ca ele trebuie asociate cu protectoare ale mucoasei gastrice atunci cand se decide administrarea lor.

Terapia cu corticosteroizi are o eficacitate crescuta de imbunatatire a simptomelor clinice si biologice insa nu are efect si pe firul evolutiv al poliartritei reumatoide. O folosim indeosebi pentru a trata vasculita sau pe termen scurt pana la momentul de aparitie al efectului AINS-urilor. Mai sunt eficiente si pentru puseele acute ale bolii, manifestarile sistemice sau tratamentul reactiilor adverse ale altor medicamente.

Sarurile de aur au o eficienta crescuta cand se folosesc la debutul bolii. Este necesara o perioada de 2 luni pentru ca o ameliorare clinica sa poate fi observata. In jur de 25 % dintre bolnavi pot intra in remisiune completa dupa utilizarea lor.

Penicilamina se poate folosi daca sarurile de aur nu sunt eficiente. Au  reactii adeverse la nivel cutanat, renal sau digestiv.

Antipaludicele de sinteza cu reprezentatntul de departe cel mai folosit Hidroxiclorochina. Aceste medicamente necesita follow-up destul de des in sfera oftalmologica deoarece pot cauza retinopatie ce poate duce la cecitate ireversibila.

Imunosupresoare dintre care cel mai utilizat este metotrexatul deoarece este foarte eficient si este bine tolerat de cei mai multi bolnavi. Ca si efect secundar des acuzat notam anemia.

Tratamentul local ce presupune administrare la nivelul articulatiei interesate a unor produse de tip cortizonic sau scleroza/radioterapia localizata cu scopul de a elimina panusul articular profuz. Poliartrita cu punct de localizare preponderent la nivelul articulatiei genunchiului, poate fi tratata cu succes prin infiltratii cu solutii vascoelastice intraarticulare. Procedura este simpla si consta in 3 injectii, una pe saptamana, iar ulterior se repeta dupa 6 luni. Injectiile sunt nedureroase, cu riscuri minime si cu beneficii mari. Va recomandam Neovisc, un preparat cu o solutie de 1% hialuronat de sodiu obtinut prin biofermentatie, ambalat in seringi pre-umplute sub vid, sterilizate prin autoclavare.

Fizioterapia are rolul de a reduce din inflamatie, de a relaxa musculatura, de a ameliora din durere si de a scadea redoarea matinala.

Gimnastica de tip medical este foarte importanta in evolutia bolii, deoarece previne redoarea articulara determinata de poliartrita reumatoida

Tratamentul chirurgical se ia in considerare atunci cand au aparut deformari la nivelul articulatiilor mari. Se poate practica alungirea unor tendoane sau montarea de proteze la nivelul articulatiilor. Artroplastia soldului sau genunchiului sunt foarte frecvente, rezultatele functionale fiind excelente.




Acest articol a fost scris de: Dr. Andrei Ioan Bogdan

Lasa un comentariu ⇒