Examenul clinic al antepiciorului

Date anatomice

Pentru a mentine un contact perfect pe sol, fiecare picior actioneaza ca un tripod (calcaneu, capul primului si celui de-al cincilea metatarsian).  Miscarile in planuri (x,y,z): pe axa x, majoritatea miscarilor sunt facute de glezna (exista o mobilitate redusa in acelasi plan, la nivelul metatarsienelor si al articulatiilor tarsometatarsiene); pe axa z, miscarile sunt de supinatie si pronatie (sunt implicate articulatia subtalara dar si articulatiile tarsalale si tarsometatarsale); pe axa y mobilitatea este de adductie si abductie, dar foarte limitata. Inversia calcaneului apare atunci cand calcaiul se inclina in varus (aceasta miscare este facuta de articulatia subtalara). Eversia calcaneului apare atunci cand calcaiul se inclina in valgus.

Miscarile subtalare implica doua perechi de suprafete articulare, aceasta mobilitate fiind asemanatoare cu cea dintre radius si ulna. Mobilitatea subtalara (mobilitatea calcaneului) este comparata cu miscarea vapoarelor.

Articulatia mediotarsiana este formata din capul talusului si navicularul pe partea mediala si pe partea laterala calcaneul  si cuboidul. Articulatia cuboido-calcaneana asigura miscarea antepiciorului  dupa miscarea calcaiului.

Postura calcaiului: normal, axa calcaiului se aliniaza cu axa tibiei; daca pozitia calcaneului este inclinata in varus, atunci piciorul va supina iar capul primului metatarsian nu va atinge solul; pentru a corecta varusul, piciorul distal de articulatia subtalara trebuie sa proneze ceea ce duce la accentuarea boltei medial longitudinale; daca postura calcaneului este de valgus, pentru a permite capetelor metatarsienelor sa atinga solul, piciorul distal de articulatia subtalara trebuie sa supineze astfel incat bolta mediala sa se platizeze. Important de retinut este faptul ca, calcaiul valg se asociaza cu piciorul plat, iar calcaiul var, cu pes cavus

Boltele plantare: bolta medial-longitudinala este cea mai importanta si prima afectata in pes cavus si pes planus (acesta bolta este formata din calcaneu, talus, navicular, cele trei cuneiforme si metatarsienele 1, 2 si 3); bolta longitudinal-laterala este formata de calcaneu, cuboid si metatarsienele 4 si 5; bolta transversa este formata din cuneiforme si cuboid (este de fapt jumatate de bolta, fiecare bolta fiind completata de bolta celuilalt picior).

Degetele. Lungimea lor este variabila, mai multe variante fiind considerate fiziologice: varianta egipteana (halucele este cel mai lung iar restul descresc); varianta greceasca (al II- lea este cel mai lung); piciorul rectangular (razele I si II si uneori III sunt egale ca si lungime).

Afectiuni ale antepiciorului in copilarie

Piciorul var eqiun: malformatie congenitala a antepiciorului, mai comuna la baieti decat la fete; se caracterizeaza prin deformare in varus a calcaneului si adductie a antepiciorului, flexie plantara si supinatie.
Picior rotat intern
Picior cav (pes cavus): bolta longitudinala este foarte inalta
Boala Kohler: osteocondrita a navicularului
Boala Sever: durere cronica la nivelul calcaneului
Hallux valgus
Picior plat
Exostoze (calcaneana, cuneiforma, de cap metatarsian raza V, de baza metatarsian raza V).

Afectiuni la adulti

-Hallux rigidus: osteoartrita primara a articulatiei metatarsofalangiane a halucelui; mai comuna la barbati si nu se asociaza cu hallux valgus; tratamentul prin fuziune sau artroplastie Keller.
-Picior plat
-Leziune Lisfranc: la nivelul capetelor metatarsienelor piciorul se largeste (creste distanta intre capetele metatarsienelor)
-Metatarsalgie anterioara
-Fractura de stress: la tineri implicand metatarsianul II cel mai des, III sau IV.
-Boala Freiberg: osteocondrita a capului metatarsianului  II, asociat cu deformare si durere.
-Metatarsalgie Morton.
-Veruca piciorului
-Fasciita plantara
-Deget in ciocan, deget mallet,
-Artrita reumatoida
-Guta
-Sindrom de tunel tarsian

Inspectie

O privire de ansamblu asupra antepiciorului: se urmareste daca este bine proportionat. Daca nu este bine proportionat se inspecteaza si mainile si celelalte oase (de exemplu in sindromul Marfan piciorul este lung si subtire – arahnodactilie, oase de paianjen). La inspectia calcaneului se urmareste daca exista vreo exostoza calcaneana.

Daca exista aceasta deformare in zona laterala, ea se numeste deformare Haglund. Inspectia fetei dorsale: se urmareste daca exista o proeminenta a bazei metatarsianului V sau o exostoza la nivelul capului acestuia. Exostoze cuneiforme sunt si ele vizibile. Se urmareste existenta unei ischemii, pulsul pedioasei trebuie luat ca si rutina.

Inspectia halucelui: se inspecteaza existenta unui hallux valgus; daca deformarea este accentuata, atunci practic degetul II este deasupra halucelui (se constata deformarea in valgus si rugand pacientul sa paseasca normal pe piciorul respectiv). Se identifica prezenta unei burse la acest nivel. Se urmareste prezenta unui hallux rigidus sau hallux flexus (in general in osteoartrita). Sugestiv pentru hallux rigidus este calusul in exces sub haluce.

Inspectia unghiei halucelui: deformare (onicogrifoza); stagnare in crestere; elevata (posibil exostoza subunghiala); infectii cu fungi sau psoriazis.

Inspectia degetelor: se urmareste lungimea lor; daca sunt incalecate, deformare in ciocan, zone de hipercheratoza (in general din cauza incaltamintei); regiuni de hipercheratoza intre degete.

Inspectia fetei plantare: infectii fungice sau picior de atlet; ulceratii la nivelul plantei; se urmareste prezenta calusului; veruci; fibroze localizate;

Se examineaza pacientul, atat pasiv cat si activ (in picioare); practic se urmareste si postura lui obisnuita. Postura: genu valgum, eversie, inversie; se inspecteaza bolta longitudinala mediala. Postura calcaielor: calcaie in valg (se asociaza cu pes planus) sau in var (se asociaza cu pes cavus). Se inspecteaza pacientul in mers: din spate, din lateral si din fata.

Palpare

Temperatura pielii la acest nivel se ia comparativ, se inspecteaza circulatia la acest nivel (artera pedioasa, pulsul tibialei posterioare), culoarea pielii la acest nivel (cianoza).

Durerea: la nivelul calcaiului (prezenta in boal Sever, fasciite plantare, exostoza calcaneana, pes cavus). Cand se suspecteaza o fasciita plantara se efectueaza testul Jack. Durerea difuza la nivelul capetelor metatarsienelor pe fata plantara este comuna in metatarsalgia anterioara, pes cavus, guta, artrita reumatoida. Durerea aparuta la nivelul capului metatarsian II si la nivelul articulatiei metatarsofalangiana, pe fata plantara, este caracteristica atunci cand degetul II subluxeaza datorita hallux valgusului sau artritei reumatoide. Durerea si inflamatia pe fata dorsala la nivelul articulatiei metatarsofalangiene II, durerea la flexia plantara, diagnosticheaza boala Freiberg. Durerea aparuta atat pe fata plantara cat si pe cea dorsala la nivelul colului sau diafizei metatarsienelor II si III este caracteristica fracturilor de mars.

Sindromul de tunel tarsian.Durerea apare de-a lungul nervului tibial posterior (simptomele fiind: durere locala si parestezii in antepicior). Semnul Tinel: percutand pe traiectul nervului tibial posterior pot aparea parestezii in talpa. Se testeaza ramurile senzitive la nivelul plantei si degetelor (cele doua terminatii nervoase ale nervului tibial posterior); pierderile acestora sunt rare in cazul sindromului de tunel tarsian.

Testul Kinoshita: dorsoflexie maxima a gleznei si a articulatiilor metatarsofalangiene (cu ajutorul examinatorului); in acelasi timp, piciorul este mobilizat in eversie, in aceasta pozitie piciorul fiind sustinut de examinator (uneori doar dupa cateva secunde pot sa apara semnele de sindrom de tunel tarsian).

Testul Tornique: se aplica mansonul  tensiometrului la nivelul  1/3 medii a gambei, se umfla pana deasupra nivelului presiunii daca in 1-2 minute apar simptomele de tunel tarsian, diagnosticul se confirma.

Mobilitatea

Supinatia fiziologica este de 35 grade.
Pronatia fiziologica este de aproximativ 20 de grade.
Raza normala de eversie a calcaiului este de aproximativ 10 grade.
Raza normala de inversie a calcaiului este de aproximativ 20 de grade.
Halucele face o extensie de aproximativ 65 de grade in mod fiziologic.
Raza fiziologica de flexie a halucelui este de 40 grade.
Articulatia interfalangiana a halucelui face o flexie de 60 grade si extensie 0 grade.

Poate sa fie de folos in vederea paternului distributiei greutatii la nivelul plantei, amprenta pe care o lasa talpa pe sol (exista metode clasice cu ulei de masline si talc dar in prezent se folosesc plantogramele electronice). Folosita nu neaparat ca metoda de diagnostic ci mai mult orientativ este inspectia gradului de uzura si  a zonelor de uzura ale talpilor incaltamintei pacientului.

Acest articol a fost scris de: Dr. Andrei Ioan Bogdan