Examenul clinic al soldului

Afectiuni la nivelul soldului:

1.Soldul displazic – capul femural nu este in totalitate in acetabul, inclinarea acetabului este frecvent mai mare in comparatie cu normalul si acetabulul poate sa fie mai mic decat capul femural; in tinerete, acest lucru predispune la dislocarea soldului, iar la adulti reprezinta un factor major predispozant de osteoartrita si instabilitate; la tineri se recomanda osteotomie Chiari a pelvisului iar la adulti artroplastia.

2.Sold iritabil – cauzele cele mai comune: boala Perthe, tuberculoza soldului, sinovita tranzitorie.

3.Sinovita tranzitorie – cea mai comuna cauza de sindrom iritabil de sold; de obicei la copii se descopera un nivel crescut de interferon care poate sugera o sinovita virala, pe fondul reducerii extensiei si rotatiei interne a articulatiei afectate; recuperarea se face prin repaus la pat 3-6 saptamani.

4.Boala Perthe – tulburare a aportului de sange la nivelul epifizei capului femural astfel incat in timp acesta dezvolta o necroza avasculara; cauzele sunt necunoscute; de 5 ori mai frecventa la baieti decat la fete si in 12% din cazuri este bilaterala; cel mai des apare intre 4 si 6 ani si se asociaza cu anteversia colului femural; in general, jumatate dintre pacientii sub 6 ani au o evolutie buna, prognosticul este prost dupa varsta de 9 ani; ca si tratament: osteotomie in varus, osteotomie Salter.

5.Tuberculoza.

6.Artrita acuta piogenica a soldului – cel mai comun cu Stafilococ; se recomanda antibioterapie tintita, repaus la pat.

7.Osteoartrita primara a soldului – incidenta cea mai mare este la varsta mijlocie si peste 65 de ani; se asociaza cu obezitatea si efortul crescut (cauze clare nu au fost descoperite); durere cu localizare difuza la nivelul soldului, care poate radia in genunchi; apar dificultati de ortostatism si mers, in fazele avansate apar dificultati in incaltare sau taierea unghiilor ; in fazele incipiente se recomanda scaderea ponderala, fizioterapie si analgezice; in fazele avansate artroplastia totala de sold este recomandata.

8.Osteoartrita secundara a soldului – simptomele sunt identice cu osteoartrita primara; cauzele cele mai frecvente sunt: coxa vara congenital, displazia de sold, boala Perthe, infectii piogenice sau tuberculoza, necroza avasculara secundara unei fracturi de col sau dislocare traumatica a soldului; osteoartrita secundara este mai raspandita la tineri; osteotomia McMurray este o alternativa.

9.Artrita reumatoida – artriculatiile soldului sunt des implicate in artrita reumatoida; cand ambele articulatii ale soldului si genunchii sunt implicati, dizabilitatea este profunda; inlocuirea uneia sau a ambelor articulatii poate imbunatati considerabil mobilitatea, simptomele.
Alte afectiuni ale soldului (rar intalnite): spondilita anchilozanta, sindromul Reiter, tumori osoase primare, cracment al soldului. 

Evaluarea pacientului

De-a lungul timpului s-au cautat o serie de metode pentru a evalua durerea, impotenta functionala, si abilitatea de a efectua activitatile fizice normale. In prezent cea mai populara metoda de evaluare este chestionarul WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis), chestionar folosit pentru evaluarea osteoartritei si artritei reumatoide a soldului si genunchiului, inainte si dupa protezarea articulatiei.

Inspectia

Se examineaza pacientul (din fata) aflat in picioare. Se urmareste orice deformare, inclinare nefiziologica, scurtare de membru, atrofie musculara, deformatii rotationale. Se examineaza si din lateral, pentru a urmari existenta lordozei sugestiva pentru deformarea in flexie a soldului/soldurilor. La inspectia din spate se urmareste orice scolioza, atrofie a muschiului gluteal. Se urmareste tinuta in mers. Este foarte important la inspectie sa se evidentieze daca este cazul vreo scurtare a membrelor pelvine.

Scurtarile distale de trohanter de obicei se datoreaza: unor fracturi vechi ale tibiei, ale femurului, tulburari de crestere. Scurtarile deasupra trohanterului apar din urmatoarele cauze: coxa vara (congenital sau boala Perthe, fracturi de col femural in antecedente), pierderi de cartilaj articular (infectii, artrite), luxatie a soldului (secundara unei luxatii congenitale). Scurtarile membrului pelvin pot sa fie compensate de o flexie plantara pe membrul celalalt sau de o flexie a genunchiului la acelasi membru.

Examinarea scurtarii se face cu pacientul in decubit dorsal. Se observa pozitia pelvisului (pozitionarea spinelor iliace anterioare). La un pacient normal, spinele iliace anterioare sunt paralele si formeaza un unghi de 90 de grade cu planul longitudinal al mesei de examinare, iar calcaiele sunt perfect aliniate si in acelasi plan. Se masoara distantele dintre spina iliaca anterioasa si trohanter, comparand o parte cu alta. Daca in una dintre parti distanta spina-trohanter este mai mica atunci patologia este suspectata deasupra trohanterului in cauza. Se examineaza pozitia celor doi genunchi pentru a identifica o eventuala scurtare a femurului sau a tibiei.

Palparea

Se fixeaza degetele examinatorului la nivelul capului femural sub ligamentul inghinal, lateral de artera femurala, se roteste membul lateral si medial urmarindu-se crepitatiile. Se palpeaza adductorul lung (originea acestuia), durerea apare in general in traumele sportive si la pacientii care dezvolta contracturi pe adductori, adica la osteoartrite ale soldului. Rotatia externa a piciorului si palparea micului trohanter, daca este insotita de durere la acest nivel, apare in general in afectiuni ale atletilor (la nivelul iliopsoasului).

Mobilitatea

Extensia. Se aseaza o mana la nivelul coloanei lombare (pacientul in decubit dorsal), se flecteaza soldul sanatos la maxim, se urmareste cu mana aflata lombar daca curbura lombara este obliterata (daca soldul examinat se ridica de pe masa odata cu flexia celuilalt picior inseamna ca acest sold pierde din extensie). Testul se numeste Thomas. Pacientul in decubit ventral, examinatorul fixeaza pelvisul cu o mana si ridica pe rand fiecare membru (extensia normala este de 5-20 de grade).

Flexia. Soldul sanatos este flectat iar pacientul este rugat sa-l tina in aceasta pozitie, soldul examinat este apoi flectat (examinatorul sustine pelvisul pentru ca acesta sa nu se miste), mobilitatea fiziologica este de 120 de grade (flexie).
Abductia: Pentru a nu fura din aceasta miscare (pelvisul), se fixeaza spina iliaca anterosuperioara opusa membrului abdus. O alta metoda a fixarii pelvisului este cu membrul opus flectat la marginea mesei de examinare si fixarea spinei iliace anterosuperioare corespunzatoare soldului examinat. Raza fiziologica de abductie este de 40 grade.

Testul Patrick: durerea care apare la aceasta manevra este considerat a fi primul semn de osteoartrita a soldului. Soldurile si genunchii flectati la 90 de grade, piciorul examinat este asezat peste genunchiul opus iar examinatorul apasa usor pe genunchiul urmarit. Acest test mai este cunoscut si ca semnul f.a.b.r.e. (flexie, abductie, rotatie externa).

Adductia: Ideal ca aceasta masuratoare sa fie facuta de doi examinatori (unul sa ridice piciorul sanatos iar celalalt sa adduca piciorul examinat sustinand extensia totala a acestuia). Valori considerate fiziologice 25 de grade. Daca nu exista doi examinatori, testul este facut prin trecerea piciorului examinat (in extensie) peste celalalt picior, acestuia sustinandu-i-se pelvisul.

Rotatie interna la 90 grade flexie: Examinatorul tine genunchiul flectat la 90 de grade si misca piciorul lateral pentru a produce rotatia interna a soldului. Se masoara unghiul facut de gamba cu o linie mediala imaginara (rotatia interna la 90 de grade flexie este 90 de grade in mod normal). Daca pacientul tine genunchii flectati la 90 de grade si in acelasi timp lipiti intre ei, examinatorul incearca sa miste ambele picioare lateral pentru a compara rotatiile interne ale soldurilor.

Rotatia externa la 90 grade flexie: Pozitia soldului este identica cu testarea rotatiei interne, doar ca in aceasta masuratoare piciorul este miscat medial. Valoarea considerata normala este de 45 grade.

Rotatie interna in extensie: Pacientul in decubit ventral cu genunchii aflati in flexie, cele doua parti pot fi comparate si masurate (fiziologic 35 de grade). Anteversia colului femural se masoara tot prin acest test (examinatorul sustine piciorul si il misca lateral si medial iar cu cealalta mana fixeaza marele trohanter de aceeasi parte). Cand trohanterul se misca lateral, anteversia este egala cu unghiul facut de picior cu verticala. Unghiul fiziologic de rotatie externa in extensie este 45 de grade si se masoara la fel ca si rotatia externa in flexie.

Acest articol a fost scris de: Dr. Andrei Ioan Bogdan