Inervatia membrului superior

Daca pacientul prezinta durere la nivelul membrelor superioare sau inferioare, iar examinarea clinica demonstreaza ca durerea iradiaza de la nivelul coloanei vertebrale (ex: traume la nivelul coloanei, plexului brahial, spondiloza cervicala etc.), atunci se examineaza dermatoamele si miotoamele, in vederea obtinerii de informatii asupra leziunii vertebrale.

Dermatomul: este o portiune de piele inervata de un singur nerv spinal; sunt 8 nervi spinali cervicali (C1-C8), 12 nervi toracali (T1-T12), 5 lombari si 5 sacrali, toti acesti nervi transmitand senzatii (inclusiv durere) de la o regiune specifica a pielii la scoarta cerebrala. Mediusul (degetul mijlociu) este inervat de C7. Policele, indexul si jumatate din fata anterioara a antebratului de C6. Inelarul, degetul mic si o portiune mica din antebrat de catre C8. Fata mediala a antebratului T1. Portiunea laterala a bratului C5 iar portiunea mediala plus o parte din pectoral T2.

Miotomul: este echivalentul motor al dermatomului; un grup de muschi inervat de fibre motorii ale unui singur nerv. Normal, doua ramuri nervoase produc miscarea unei articulatii intr-o singura directie si alte doua ramuri, in cealalta directie (de exemplu la nivelul cotului, C5,6 sunt responsabile de flexie si C7,8 de extensie). La nivelul articulatiilor distale si proximale cele patru segmente spinale actioneaza diferit, cu unul in plus sau in minus, astfel: umarul este controlat de C4,5,6,7 iar abductia bratului este mediata de C5 si adductia de C6,7. La nivelul articulatiei pumnului, C6,7 controleaza atat flexia palmara cat si dorsoflexia. Flexia si extensia degetelor sunt controlate de C7,8. Pronatia si supinatia pumnului sunt controlate de C6.

Tipuri de leziuni ale plexului brahial:

Leziuni de continuitate: mai mult de jumatate (tractiunea este cauza cea mai comuna, traseul nervilor fiind afectat intre foramenul intervertebral si fascia clavipectorala). Leziunea se regenereaza cu o rata de 1mm pe zi.
Leziuni cu ruperea radacinilor nervoase: doar interventia chirurgicala poate oferi o sansa de recuperare.
Leziuni prin avulsie (smulgere) completa: nervul este smuls din trunchi si refacerea chirurgicala este imposibila.
Leziuni de avulsie partiala: rare, radacina posterioara este crutata, astfel aparand paradoxurile (paralizie musculara cu pastrarea ramurei senzoriale).

In paralizia Erb, care afecteaza trunchiul superior al plexului brahial, bratul este tinut intr-o pozitie caracteristica: pumnul este flectat si pronat, degetele flectate, cotul in extensie, umarul in rotatie interna.

In paralizia Klumpke, muschii intrinseci (hipotenar si grupul tenarilor) sunt paralizati si apare o deformare in mana de cersetor. Pierdere senzoriala pe partea mediala a antebratului si pumnului. In multe cazuri se asociaza cu sindromul Horner. 38 % din pacientii care urmeaza radioterapie pentru carcinom de san dezvolta o neuropatie brahiala.

Leziuni acute traumatice ale plexului brahial in general accidente rutiere (motociclisti). Bratul atarna flasc.

Pentru a determina care segment este afectat se verifica miscarile active (umar, cot, pumn, degete), apoi se verifica dermatoamele. Se cauta pierderile senzoriale deasupra claviculei, aceasta zona este normal inervata de C3,4 (daca aceasta zona este afectata, atunci inseamna ca trauma este destul de severa si are un prognostic rezervat). Se verifica apoi C5 (pacientul pune mainile in sold si opune rezistenta atunci cand cotul este impins inainte de catre examinator) si contractia muschilor romboizi.

Examinarea nervilor periferici ai membrului superior: nervul axilar (circumflex), C5,C6; afectarea apare in general dupa luxatiile scapulohumerale sau fracturile cu deplasare la nivelul humerusului proximal.

Nervul axilar: pacientul trebuie sa ridice bratul, se urmaresc si contractiile la nivelul muschiului deltoid; se urmresc pierderile senzoriale la nivelul “emblemei de umar” (in cazul unor traume puternice, ca de exemplu luxatie scapulohumerala, datorita durerii, este destul de greu sa se testeze miscarile musculare; se testeaza doar ramurile senzoriale).

Nervul radial (trunchiul posterior) C5,6,7,8 (T1):

-distributia motorie: in partea superioara a bratului, nervul radial inerveaza tricepsul; pe fata anterioara a cotului, deserveste brahioradialul, brahialul, extensorul lung al carpului si o parte din supinator; in tunelul supinator, ramura posterioara a radialului inerveaza restul supinatorului (leziunile cu aceasta localizare creaza o inflamatie); dupa ce paraseste supinatorul, sub cot, radialul inerveaza extensorul comun al degetelor, indicele, extensorul ulnar al carpului, abductorul lung al policelui si extensorul lung si scurt al policelui.

-distributia senzoriala: partea terminala a nervului radial (radialul superficial) inerveaza partea posterioara radiala a mainii; ramura cutanata posterioara a radialului inerveaza o mare parte a bratului (fata posterioara) si tot antebratul (fata posterioara).

Examinarea nervului radial: se urmareste daca antebratul este cazut, daca apare atrofie musculara la nivelul antebratului, sau la nivelul tricepsului. Se testeaza pe rand extensorii, supinatorii, brahioradialul, tricepsul. Se testeaza pierderile senzoriale in zona inervata de nervul radial.

Nervul ulnar C8, T1:

–distributia motorie: la nivelul antebratului, inerveaza muschiul flexor ulnar al carpului, jumatate din muschiul flexor profund al degetelor, iar la nivelul mainii, muschii hipotenari, interososi si adductor al policelu

–distributia senzoriala: la nivelul mainii (jumatate din inelar si degetul mic, jumatate din palma, atat pe fata dorsala cat si pe cea palmara).

Afectiuni comune: sindromul de tunel ulnar (la nivelul de trecere al nervului intre osul pisiform si carligul osului hamat), la nivelul pumnului (traume ocupationale), distal de cot (compresie la trecerea intre cele doua capete sau flexor ulnar al carpului), la nivelul epicondilului medial al humerusului, in plexul brahial, ca rezultat al unei traume.

Se urmareste existenta unei abductii involuntare a degetului mic, pierdere hipotenara, ulceratii aparute la nivelul pielii in aceasta zona (luciul unghiei, in general schimbari trofice). Nervul ulnar deserveste muschii interososi, deci trebuie urmarita orice pierdere musculara la acest nivel. Se urmareste existenta cubitusului valgus, a atrofiei musculare pe partea mediala a antebratului.

Se flecteaza si se extinde cotul, urmarindu-se mobilitatea anormala; se palpeaza nervul pe tot traiectul sau. Pacientul este rugat sa tina intre degetul mic si inelar o bucata de carton. Pacientul trebuie sa opuna rezistenta la miscarea pasiva de adductie facuta de examinator asupra degetului mic aflat in extensie. Se testeaza abductor policis (pacientul trebuie sa tina o foaie de hartie intre police si fata laterala a indexului, in timp ce examinatorul incearca sa traga de aceasta). Se examineaza orice pierdere senzoriala la acest nivel.

Nervul median (ramura laterala si mediala) C5,6,7,8; T1:

-distributia motorie: mana (muschii tenari si cei doi muschi lombricali laterali), antebratul (muschiul flexor lung al policelui, jumatate din flexorul profund al degetelor, muschiul patrat pronator), langa cot (muschiul flexor superficial al degetelor, palmarul lung si rotundul pronator).

-distributia senzitiva: se urmareste existenta unei variatii in zonele deservite de nervul median si radial. Zonele deservite sunt: tunelul carpian, incheietura mainii, plica cotului, la nivelul antebratului (nervul interosos anterior), distal de cot (la nivelul muschiului rotund pronator).

Se testeaza muschiul rotund pronator, puterea muschiului flexor lung al policelui. Pacientul este rugat sa faca un cerc prin impreunarea policelui cu indexul si sa apese puternic cele doua degete. Pacientul este rugat sa apuce cu policele si indexul degetul examinatorului. Se identifica pozitia nervului la nivelul “incheieturii mainii”, apoi este rugat sa-si flecteze incheietura si sa incerce sa o extinda, examinatorul opunand rezistenta. Examinatorul creaza presiune prin palpare la nivelul tunelului carpian.

Acest articol a fost scris de: Dr. Andrei Ioan Bogdan