Examenul clinic al coloanei toraco-lombare

Date anatomice

Coloana vertebrala este alcatuita din: 7 vertebre cervicale, 12 vertebre toracale, 5 vertebre lombare, 5 vertebre sacrate si din  4-5 vertebre coccigiene (ele se sudeaza, dand nastere la 2 oase: sacrul si coccigele). O reprezentare schematica a vertebrei cuprinde: procesul spinos, lama vertebrala, procesul transvers, pediculul, corpul vertebrei, gaura vertebrala, procesul articular.

In medie, lungimea coloanei vertebrale este de 73 cm la barbat si 63 cm la femeie, reprezentand astfel aproximativ 40% din lungimea totala a corpului. Latimea maxima a coloanei vertebrale este cea de  la baza sacrului unde aceasta masoara 11 cm. De aici merge descrescand atat in jos cat si in sus.

Coloana vertebrala nu este rectilinie, ci are doua feluri de curburi:

1.In plan sagital, orientate cu convexitatea inainte, si se numesc lordoze sau cu convexitatea inapoi, si se numesc cifoze. La coloana vertebrala aceste curburi sunt in numar de patru: curbura cervicala cu o convexitate inainte, curbura toracica cu rotunjirea inapoi, curbura lombara cu rotunjirea inainte si curbura sacro-coccigiana cu convexitatea inapoi.

2.Curburile in plan frontal sunt mai putin pronuntate. In mod obisnuit se intalnesc: curbura cervicala (convexitatea la stanga), curbura toracica (convexitatea la dreapta), curbura lombara (convexitatea la stanga)

Conformatia exterioara a coloanei vertebrale: fata anterioara (coloana cilindrica rezultata din suprapunerea corpurilor vertebrelor); fata posterioara (prezinta pe linia mediala procesele spinoase, care formeaza impreuna creasta spinala; de fiecare parte a crestei spinale se gasesc santuri profunde numite santuri vertebrale; aceste santuri adapostesc muschi ce actioneaza asupra coloanei vertebrale); fetele laterale (varful proceselor transverse, pediculii vertebrali, gaurile intervertebrale si portiunile laterale ale corpilor vertebrali).

Canalul vertebral este format prin suprapunerea gaurilor vertebrale. El se continua in sus cu cavitatea neurocraniului iar in jos se deschide prin hiatul sacrat. Diametrele canalului vertebral variaza, ele fiind mai mari in regiunea lombara si cervicala.

Importanta functionala a coloanei vertebrale:

1.Protectia maduvei (maduva spinarii invelita in meninge).
2.Rolul static (ortostatism, rol de sustinere a capului, a trunchiului si a membrelor superioare).
3.Rol biomecanic (coloana vertebrala este antrenata in miscari numeroase si ample).

Mobilitatea coloanei vertebrale

Miscarile intre vertebre sunt posibile in anumite planuri si axul acestor miscari trece aproximativ prin centrul discurilor intervertebrale. Pe toata lungimea sa, miscarile de flexie, extensie si flexie laterala sunt posibile.

Afectiuni ale coloanei vertebrale:

Scolioza–structurala, paralitica, neuropatica, idiopatica.
Cifoza–o marire a convexitatii coloanei toracice.
Osteocondroza vertebrala (boala Scheuermann).
Boala Calve.
Spondilita anchilozanta.
Hiperostoza scheletala difuza idiopatica. (boala Forestier).
Cifoza senila.
Boala Paget.
Tuberculoza vertebrala.
Leziuni metastatice ale coloanei vertebrale.
Osteoartrita (osteoartroza).
Artrita reumatoida.
Spina bifida.
Stenoza spinala.

Examenul clinic

Inspectia

Pacientul este urmarit din lateral, si anume se urmareste curbura toracica (daca este vizibil marita). Pacientul este rugat sa se aplece inainte, urmarindu-se curbura coloanei (eventuala cifoza). Pacientul este rugat sa stea cu spatele drept si sa incerce o extensie a coloanei (impinge umerii in spate). Se urmareste curbura (cifoza). Curbura lombara se inspecteaza cu pacientul in picioare. Daca lordoza fiziologica nu exista, sau daca ea este plata ori inversata, cele mai probabile cauze fiind tasarile discurilor intervertebrale, osteoartrita, infectiile corpurilor vertebrale si spondilita anchilozanta.

O crestere a curburii lombare este considerata normala mai ales la femei, sau poate fi in asociere cu proeminenta L5 si sacrumul. Aceasta crestere a curburii lombare poate fi si secundara cresterii curburii toracie sau deformarii flexiei soldului /soldurilor. Din posterior, pe suprafata spatelui, se urmaresc spatii “cafea cu lapte” care pot sugera neurofibromatoza si scolioza asociata. O zona paroasa sau o pata umflata la nivelul lombar pot sugera spina bifida.

Se urmaresc cicatrici postoperatorii la nivelul coloanei vertebrale. Se urmaresc daca umerii si soldurile sunt la acelasi nivel. Se inspecteaza coloana pacientului, acesta aflandu-se in sezut. Disparitia unei curbe anormale sugereaza ca scolioza este mobila si secundara unei scurtari a piciorului. Urmatorul pas este de a masura si compara membrele inferioare.

Daca in pozitia sezut a pacientului, la inspectie  scolioza persista, pacientul este rugat sa se aplece inainte; daca curbura dispare, inseamna ca este destul de mobila si cel mai probabil are origine posturala.

Daca curbura ramane, inseamna ca scolioza este fixa (scolioza structurala). Prezenta unei  “cocoase” confirma diagnosticul (se poate masura cu goniometrul). Siringomielia este  prezenta in aproape un sfert din cazurile de scolioza juvenila idiopatica si din aceasta cauza un examen RMN este obligatoriu.

Palparea

  Pacientul in sezut este rugat sa se aplece inainte, iar examinatorul palpeaza de-a lungul coloanei vertebrale eventualele zone de sensibilitate dureroasa. Slabiciune aparuta la nivelul jonctiunii sacroiliace se poate datora unei dureri mecanice de spate sau unei infectii sacroiliace. Durerea de cauza renala trebuie investigata. Cu pacientul in picioare, examinatorul palpeaza cu degetele coloana lombara pana la sacru. Daca se simte o treapta la nivelul jonctiunii lombosacrate se considera a fi semn de spondilolistezis.

Percutia

Pacientul aflat in picioare, aplecat inainte, este percutat de-a lungul coloanei de la vertebrele cervicale la sacru (durerea apare de obicei in cazul tuberculozei, infectiilor, fracturilor, neoplasmului).

Mobilitatea

Pacientul este rugat sa incerce sa-si atinga degetele de la picioare in timp ce examinatorul urmareste atent coloana, cautand  eventuale restrictii. Se urmareste si flexia soldului.

Flexia coloanei poate fi masurata in mai multe feluri: distanta dintre degete si podea (fiziologic  se considera intre a atinge podeaua si aproximativ 7 cm de aceasta). Se masoara flexia coloanei cand pacientul atinge cu ambele maini 1/3 medie a tibiei. Flexia maxima a coloanei toracice este de 45 grade aproximativ iar a celei lombare, de 60 de grade. Cand coloana se flexeaza, spatiile intervertebrale se maresc (se masoara diferenta dintre pozitia indiferenta si cea flectata a coloanei).

Metoda de masurare Schober (de la spina iliaca postero-superioara se marcheaza 15 cm de spina si pacientul este rugat sa se aplece inainte. Daca distanta marcata creste cu 6-7 cm este considerat normal (mai putin de 5 cm indica o afectiune patologica). Masurarea flexiei toracice se face pe aceleasi insemnari si anume de la punctul 0 notat in sus 30 de cm (flexia toracica nu este mare, doar de aproximativ 3 cm).

Cu pacientul in picioare, examinatorul fixeaza coloana lombara cu o mana iar cu cealalta fixata pe umar incearca o extensie a trunchiului (extensia maxima toracica, cel putin teoretic 25 de grade iar extensia lombara de 35 de grade, extensia totala in jur de 30 de grade).

Flexia laterala. Pacientul cu bratele intinse pe langa corp se inclina in dreapta apoi in stanga. Se masoara punctul cel mai de jos unde pacientul atinge cu degetele (se masoara unghiul format de o linie verticala prin T1, S1, media de fiecare parte trebuie sa fie undeva la 30 de grade).

Rotatia. Pacientul in sezut este rugat sa-si roteasca trunchiul in dreapta si stanga (se masoara unghiul facut de o dreapta care uneste cei doi umeri si pelvis; unghiul maxim este de 40 grade si este facut in mare parte de coloana toracica, contributia lombara este de aproximativ 5 grade).

Osteoartrita soldului este des confundata cu prolapsul discului intervertebral. Cu pacientul aflat in decubit dorsal cu genunchiul in flexie  se executa o rotatie completa a soldului (daca nu apare durere la extremele rotatiei, se poate exclude osteoartrita). Pacientul in decubit dorsal, cu picioarele intinse, asistat de examinator ridica piciorul (se urmareste fata pacientului si acuzele de durere la nivelul soldului sau a coloanei). Daca nu acuza nici o sensibilitate dureroasa, testul este considerat negativ. Daca durerea apare de la genunchi in jos, inseamna ca este afectat nervul sciatic. Se coboara piciorul pana durerea dispare si se imprima o dorsoflexie a piciorului (testul agraveaza durerea sau parestezia nervului sciatic).

Pacientul in decubit ventral, flecteaza asistat genunchii (durerea apare in leziunile discurilor lombare). In aceeasi pozitie examinatorul tine genunchii flectati la 90 de grade si incearca sa ridice membrul inferior (extensie a soldului). Se urmareste sensibilitatea dureroasa ce poate aparea la nivelul L4-L5, L5-S1. Cu ciocanelul se percuteaza genunchiul (se urmareste integritatea segmentului L4). La percutarea gleznei segmentul vertebral urmarit este S1.

Acest articol a fost scris de: Dr. Andrei Ioan Bogdan