Monturile reprezinta o mare provocare a zilelor noastre atat  pentru doamne cat si pentru chirurgul ortoped. Monturile reprezinta una dintre cele mai frecvente afectiuni ale antepiciorului, caracteristica femeilor de toate varstele si mult mai rara la sexul masculin. Se caracterizeaza prin deviatia degetului mare spre exteriorul picicorului si a metatarsianului I spre interior, adica pacientul trebuie sa inteleaga ca nu creste nici un os in plus, ci boala inseamna eminamente un dezechilibru muscular care duce la o deformare a pozitiei si raporturilor osoase.  Montul la picior, se refera de fapt la o proeminenta osoasa care apare pe partea mediala a piciorului si care in timp creste prin accentuarea diformitatii. Acea proeminenta nu este un os in plus sau un tesut osos depus in zona respectiva. Afectiunea  este mult mai complexa decat o simpla proeminenta, pentru ca implica afectarea mai multor structuri capsulo-ligamentare, musculare si osoase. Interesant, aceasta afectiune nu este intalnita aproape deloc in socientatile in care nu se poarta pantofi, de aceea putem deduce ca una dintre cauzele fzvorizante ale bolii este incaltamintea neadecvata. Pantofii cu varf ascutit, cizmele de cowboy, tocurile inalte pot contribui la dezvoltarea monturilor, la care se adauga si alte afectiuni colaterale: obezitatea, bolile reumatoide, piciorul plat. Totusi pantofii largi, cu foarte mult spatiu pentru degetele de la picioare, reduc sansele de a dezvolta o astfel de afectiune, iar daca aveti deja un hallux valgus, va ajuta sa scapati de inflamatiile produse de incaltamintea conventionala. Afectiunea se intalneste frecvent bilateral, de multe ori avand cauza necunoscuta, si mai rar unilateral cand este consecutiva unui picior plat. Totusi din experienta noastra va putem spune ca exista cauze destul de clare care determina aceasta boala: factorii ereditari, incaltamintea neadecvata asociata sau nu cu exces ponderal, ortostatism prelungit, boli reumatoide (poliartrita reumatoida), afectiuni congenitale sau dobandite (piciorul plat).

Multe probleme care apar la nivelul picioarelor, sunt rezultatul presiunii anormale sau frecarii. O modalitate de a intelege ceea ce se intampla in picior din cauza presiunii anormale, este de a vedea piciorul pur si simplu. Cele mai multe dintre simptomele care se dezvolta in timp, apar deoarece pielea si tesuturile moi sunt supuse stresului intre os si pantof. Orice proeminenta osoasa va face inrautati situatia. Pielea reactioneaza la frecare si presiune constanta, prin formarea unei bataturi. Tesuturile moi de sub piele raspund la presiunea constanta si frecare, devenind mai groase. Bataturile sunt iritate si dureroase. Raspunsul este de a elimina presiunea. Presiunea poate fi redusa din exterior prin schimbarea modelului de pantofi. Presiunea poate fi redusa de la interior, prin eliminarea pe cale chirurgicala a oricarei proeminente osoase.

 Monturile creeaza atat dureri cat si disconfort estetic, dar  pacientele se prezinta de regula tarziu la doctor. Indiferent de stadiul bolii  tratamentul este eminamente chirurgical, si uneori foarte complicat.

Afectiunea are 3 grade de evolutie calculate dupa unghiul format de axul  primul metatarsian cu axul halucelui – degetul mare. In mod normal unghiul dintre haluce si primul metatarsian este deschis spre exteriorul piciorului si poate avea pana la 5 grade. Gradul 1 are o deviatie de pana la 20 de grade, gradul al doilea de la 20-40 de grade si cel mai grav, gradul al treilea, peste 40 de grade.

Tratament: depinde in primul rand de simptomatologie. Pacientii sau mai ales doamnele, trebuie sa inteleaga ca tratamentul este eminamente chirurgical, dara acest tratament nu are indicatie estetica. Nu exista nici un beneficiu demonstrat, atat in stadiile incipiente ale bolii cat si in cele avansate, oferit de purtarea diferitelor departatoare sau dispozitive ajutatoare comercializate in piata. Aceste dispozitive au un rol bine stabilit postoperator pentru a lasa tesuturile sa se vindece. Preoperator si dupa operatie timp indelungat, purtarea lor nu aduce nici un beneficiu.

Totusi putem sa ne gandim la un tratament profilactic prin sport, gimnastica medicala, incaltamintea adecvata, igiena care se adreseaza femeilor care provin din familii in care mama sau bunica a avut aceasta boala.

Conservator reprezentat de kinetofizioterapie, incaltaminte ortopedica sau cu dispozitive ortopedice pelote – pernite la nivelul primului spatiu metatarsian ori al bursitei din gel sau burete care sunt adresate persoanelor care nu pot beneficia de tratament chirurgical datorita faptului ca nu isi doresc, au afectiuni colaterale foarte grave sau au afectiuni colaterale care trebuie rezolvate inainte.

Atentie!!  Tratamentul pentru hallux valgus incepe aproape intotdeauna cu schimbarea pantofilor. In stadiile incipiente de hallux valgus, conversia de la un pantof ingust la un pantof cu spatiu mare in fata, poate incetini progresia deformarii. Deoarece durerea este prezenta din cauza presiunii din pantof, tratamentul se concentreaza pe eliminarea presiunii. Pantofii mai largi reduc presiunea asupra inflamatiei de la picior. Plasturii speciali pentru monturi pot reduce presiunea si frecarea cauzata de pantof. Exista, de asemenea, numeroase dispozitive, cum ar fi distantiere, care indreapta degetul mare si inverseaza fortele de deformare. Inca o data tinem sa precizam ca aceste tratamente fac parte din terapia conservatoare, care are aplicabilitate o perioada mai scurta sau mai lunga, preoperator.

   

Dr. Andrei Ioan Bogdan  practica, in stadiile incipiente, o metoda noua de tratament, care consta in folosirea unui implant special pentru a corecta aceasta diformitate. Operatia presupune procedeul McBride: 2 incizii, una de aproximativ 2-3 cm pe partea mediala a metatarsianului I si halucelui si a doua de aproximativ 2 cm in spatiul intermetatarsian II, prin care se urmaresc: indepartarea osteofitului medial, eliberarea bazei degetului mare (halucelui), realinierea halucelui fata de metatarsianul I. Pentru a suprastabiliza reducerea si pentru a preveni recidiva folosim un sistem special miniinvaziv: Mini TightRope.  Acest sistem este format din mai multe implanturi de titan si cateva fire speciale prin care metatarsianul I este fixat de metatarsianul II, iar halucele la metatarsianul I, astfel incat reducerea este perfecta. Trebuie sa elucidam faptul ca prin aceasta fixare articulatiile nu devin rigide, sau imobile. Mobilitatea normala dintre oase se pastreaza. Mersul este permis dupa 3 zile, iar reintegrarea psiho-sociala dupa 14 zile in cazul in care pacientul are o munca de birou. Totusi aceasta metoda este folosita destul de rar, in stadiile incipiente ale afectiunii.

In cazul in care, pre- sau intraoperator se observa ca intre primul metatarsian si celelalte metatarsiene exista o inegalitate in lungime, sau daca se asociaza o afectiune a celorlalte degete (deget in ciocan), este nevoie de o scurtare a metatarsienelor respective printr-o osteotomie Weil.

Rezumat.

Ce tehnica chirurgicala se foloseste in chirurgia monturilor?  In 90% din cazuri ostetomia (sectionarea osului si realiniarea) SCARF, si fixare cu 2 suruburi Herbert de titan, care raman in os, fara sa fie nevoie a fi scoase.

De cate zile de spitalizare este nevoie?  In general pacientul vine in ziua operatiei si a doua zi pleaca.

Cand este permisa incarcarea sau mersul pe membrul operat?  A doua zi, dupa operatie, pacientul isi reia mersul normal, dar cu o incaltaminte speciala, pe care este nevoit sa o poarte 1 luna. Daca pacientul esta varstnic si sufera de osteoporoza, reluarea mersului este amanata 2-4 saptamani.

Care este intensitatea durerilor dupa interventie?  Pe o scara de la 1 la 10, in care 1 reprezinta dureri minime sau absente, pacientul percepe o durere de maxim 2.

Ce fel de anestezie se foloseste? In general se opteaza pentru o rahianestezie, la care se adauga o anestezie loco-regionala pentru confortul posteoperator.

Postoperator:

-pacienta va purta o incaltaminte speciala, de uz terapeutic, timp de circa 4-6 saptamani, in functie varsta, de greutate, de gradul de osteoporoza si de tehnica chirurgicala aleasa;
-pacientul trebuie sa mearga regulat la control, initial de 3 ori in primele doua saptamani; uneori este necesara mentinerea unor pansamente speciale chiar 5-6 saptamani (cazul tehnicilor percutanate).
-sutura plagii operatoriise efectueaza cu fire resorbabile, sau cu plasturi speciali care se indeparteaza foarte usor.
-durerea este minima, adesea inexistenta si este gestionata de catre pacienta prin utilizarea antialgicelor.
-absenta durerii nu trebuie sa permita solicitarea excesiva a piciorului, prin ortostatism si mers excesiv (solicitarea excesiva poate determina complicatii redutabile), dar in acelasi timp pacienta nu trebuie sa stea nemiscata in pat. Este incurajata sa miste degetele si glezna de a doua zi dupa operatie.
-sunt necesare radiografii periodice de control (la 4,8 saptamani).
-controalele post-operatorii sunt obligatorii si nu pot fi „negociate” de catre pacient. Este vorba despre interventii delicate, uneori foarte complicate, ce presupun o urmarire post-operatorie stricta, posibila doar prin prezenta pacientului la controalele obligatorii. Nu exista reguli generale, fiecare pacient are o evolutie proprie, prin urmare nu poate gestiona singur perioada post-operatorie. Varsta inaintata, diabetul, obezitatea, gradul avansat al bolii, tehnici asociate pe mai multe raze sunt paramentrii foarte importanti de catre medicul tine cont, iar pentru pacient reprezinta factori de risc redutabili care pot complica foarte serios situatia pacientului.

Dr. Andrei Ioan Bogdan este supraspecializat in chirurgia artroscopica si in patologia piciorului si gleznei. A incheiat un parteneriat cu doua centre de imagistica cu vasta experienta, din Bucuresti si unul din Olanda in vederea obtinerii unor diagnostice cat mai corecte. Toate interventiile chirurgicale sunt efectuate la spitalul Medlife, iar recuperarea pacientilor in centrul de recuperare Centrokinetic.  Pentru programari la consultatii, sunati la numarul 0786602299 sau 0755055216. Toate consultatiile se efectueaza la clinica Centrokinetic.

Acest articol a fost scris de: Dr. Andrei Ioan Bogdan