Reconstructia ligamentului femuro-patelar intern (MPFL)

Complexul medial patelo-femural, care consta in ligamentele patelofemural medial si patelotibial medial, reprezinta principalul stabilizator pasiv al articulatiei patelofemurale. De vreme ce s-a demonstrat ca ruptura ligamentului patelofemural medial (MPFL) reprezinta principala consecinta a luxatiei de rotula si studii biomecanice au demonstrat ca MPFL reprezinta principalul ligament care se opune in mod pasiv instabilitatii patelofemurale si luxatiei laterale de rotula, reconstructia MPFL a devenit principala tehnica de reconstituire a stabilitatii patelo-femurale. In consecinta, numeroase tehnici chirurgiale pentru reconstructia complexului medial patelofemural au fost descrise, fiecare avand rezultate clinice promitatoare. Cu toate acestea,de vreme ce se cunoaste ca o reconstructie non-anatomica a MPFL poate conduce la incarcari patelo-femurale non-fiziologice, scopul interventiei chirurgicale trebuie sa fie reprezentat de reconstructia anatomica. Au fost efectuate multe studii pentru a evalua insertia femurala a MPFL. Pe baza acestor rezultate anatomice, biomecanice si radiologice, astazi exista posibilitatea evitatii complicatiilor presiunii patelo-femurale ridicate care se asociaza cu fixarea non-anatomica a grefei (prea anterior/proximal).

Tehnica de reconstructie printr-un fascicul anatomic dublu al MPFL, replica forma nativa a ligamentului si furnizeaza cea mai buna stabilitate posibila, atat in flexie, cat si in extensie. De asemenea, tehnica fasciculului anatomic dublu, limiteaza cu succes  miscarile de rotatie excesiva generate de instabilitatea articulatiei. Totodata, executata corect, tehnica chirurgicala prezinta beneficiul unui protocol de recuperare mai agresiv si mult mai rapida la activitate.

Un factor determinant al succesului reconstructiei MPFL il constituie fixatia corespunzatoare a grefei in femur, tehnica noastra incorporand folosirea unui template femural pentru a asigura plasarea corespunzatoare a grefei in femur. Aceasta pozitie asigura un punct de fixare static  care egalizeaza tensiunea de-a lungul grefei, atat in flexie, cat si in extensie, minimizand astfel stresul asupra articulatiei patelo-femurale.

Morfopatologia instabilitatii patelo-femurale

Morfopatologia instabilitatii patelo-femurale este dependenta de diferiti factori statici si pasivi, precum aliniamentul membrului inferior, displazia trohleei si functionalitatea MPFL. Rotuta este, in principal, stabilizata de complexul medial patelo-femural, din extensia completa si pana la flexia de aproximativ 20 de grade, si nu are nicio ghidare osoasa, fortand astfel complexul medial patelo-femural sa suporte sarcina de retinere  impotriva vectorului lateralizant al muschiului cvadriceps.

La flexia de 20 de grade, rotula se angreneaza in santul trohlear, acolo unde fateta trohleara laterala asigura stabilizarea statica impotriva lateralizarii rotulei. Troheea asigura stabilitate pana la o flexie de 60-70%, atunci cand rotula incepe sa se angajeze in sant. In cazul unei displazii de trohlee, rotula nu poate fi ghidata corespunzator, provocand astfel mult mai usor luxatia rotulei.

Foarte rar, exista cazuri in care patela nu se angajeaza in sant la flexia mai mare de 70 de grade, rezultand astfel instabilitatea rotulei. Aceste cazuri se produc in cazul unei deformitati de valgus sau unei rotatii interne a 1/3 distale a femurului, cand santul trohlear este pozitionat medial si rotula nu se mai poate angaja in sant. In aceste cazuri, se observa foarte frecvent luxatii recidivante de rotula, aceasta deplasandu-se pe condilul lateral in timpul anvergurii complete a miscarii. In aceste cazuri, ar trebui considerata o repozitionare corecta.

Indicatiile reconstructiei MPFL

Din moment ce majoritatea cazurilor de instabilitate patelara se produc in extensia sau flexia usoara a genunchiului, cu o usoara displazie trohleara subiacenta, se recomanda reconstructia MPFL.

MPFL este rupt in aproape toate cazurile consecutiv unei luxatii rotuliene acuta si este foarta slabit/lax in cazurile unei displazii trohleare congenitale, din moment ce rotula stabileste un traseu impropriu precoce, inca din copilarie. Stresul si tensiunea aditionala care se resfrang asupra tesutului moale medial datorita acestui traseu impropriu pot conduce la un ligament nedezvoltat corespunzator sau ineficient, rezultand astfel instabilitatea genunchiului. De asemenea, in cazurile cu instabilitate patelo-femurala la flexii mai ridicate, reconstructia ligamentului trebuie considerata o procedura concomitenta pentru a asigura stabilitatea genunchiului in extensie.

Uneori reconstructia MPFL trebuie asociata cu alte tehnici chirurgicale: transpozitie tuberozitara, sau cura patela alta prin distalizarea tuberozitatii tibiale.

Selectarea grefei

Se foloseste o autogrefa de muschi gracilis, din moment ce s-a demonstrat ca marimea si forta acesteia este suficienta pentru reconstructia MPFL (diametrul aproximativ este de 4 mm). Lungimea minima a grefei trebuie sa fie de 18 cm, cu ambele capete suturate in tensiune (whipstiched 10 mm). De asemenea, grefa trebuie ingustata la ambele capele pentru a facilita o insertie mai facila a grefei in rotula.

Se palpeaza marginea mediala a rotulei si se face o incizie de 2 cm din coltul supero-medial, ce se intinde spre centrul marginii mediale a rotulei. Se diseca pentru a se expune marginea mediala a rotulei. Cu ajutorul ghidului fluoroscopic, intr-un punct situat la 3 mm distal de coltul proximo-medial al rotulei, se gaureste cu o brosa ghid de 2,4 mm intr-o maniera transversala de-a lungul patelei un canal cu o adancime de minimum 25 mm. O a doua brosa, tot de 2,4 mm, se pozitioneaza paralel cu primul canal, la o distanta de 15-20 mm. Se alezeaza cu un alezor canulat de 4,5 mm, la o profunzime de 25 mm. (nota: se retrag ambele brose atunci cand alezarea este completa)

Se plaseaza un capat al grefei prin gaura/capsa ancorei SwiveLock si se impinge grefa/ancora in canalul proximal, pana cand capsa se situeaza in pozitia adecvata. Se mentine tensiune pe firele de sutura si se insurubeaza ancora SwiveLock in patela. Se repeta procedura si cu celalalt capat al grefei.

Pregatirea insertiei femurale

Pozitionarea corecta a insertiei femurale a MPFL este deosebit de importanta pentru a asigura si mentine o biomecanica corespunzatoare articulatiei patelo-femurale de-a lungul anvergurii complete a miscarilor acesteia. Cu ajutorul unui template MPFL se stabileste pozitia adecvata a brosei. Punctul de insertie (entry point) se afla la aproximativ 1 mm anterior de linia de extensie a cortexului posterior, la 2,5 mm distal de marginea articulara posterioara a condilului femural medial, si proximal de nivelul punctului posterior al liniei lui Blumensaat. Template-ul se pozitioneaa pe aria epicondilului medial al femurului, unde cu ajutorul brosei ghid se realizeaza o canal de 2,4 mm, de-a lungul femurului si prin epicondilul lateral. Din moment ce diametrul grefei de m gracillis are un diametru de aproximativ 4-5 mm, se alezeaza cu un alezor de 6 mm.

Pregatirea marginii mediale patelo-femurale

Se gauseste corticala distala. Se mentine brosa in femur, de vreme ce aceasta se utilizeaza pentru a trece grefa prin femur. Se identifica spatiul dintre m vast medial si capsula, si se diseca spre zona de insertie femurala cu ajutorul unei foarfece, avand grija sa nu perforam capsula. O pensa curbata se insera spre marginea epicondilului medial si cu ajutorul varfului pensei se realizeaza o incizie longitudinala de 1 cm. Cu ajutorul pensei, se trece un fir FiberWire cu bucla spre zona de insertie rotuliana.

Se trece grefa prin bucla suturii si se trage de la originea rotuliana spre entry point-ul epicondilului medial. Este imperios sa se mentina o tensiune egala in ambele capele ale  grefei pentru a asigura o biomecanica corespunzatoare articulatiei patelo-femurale. Se scot firele de sutura prin incizia mediala, si cu o tensiune egala pe ambele capete ale grefei, se trage de grefa spre epicondilul medial.

Traseul femural al grefei si fixarea

Se plaseaza un fir ghid Nitinol de 1.1 mm langa ghidul femural pentru a facilita insertia surubului de bio-interferenta de 6 mm x 23 mm. Se introduc firele de sutura ale grefei in capsa unei brose Kirschner si se petrec prin femurul lateral, anterior introducerii grefei in priza femurala. Folosind o pensa ca scripete, se pre-tensioneaza grefa si se insera in canal cu tensiune egala pe ambele capete ale grefei. Se fixeaza manual fateta rotuliana laterala la acelasi nivel cu condilul femural lateral, cu genunchiul in flexie de 30 de grade. In acest moment al timpului operator, este pozibila evaluarea provizorie a izometriei grefei prin mentinerea unei tensiuni adecvate a grefei si prin executarea miscarilor complete ale genunchiului. Odata ce a fost stabilita izometria propice a grefei, poate fi realizata fixarea completa. In timp ce se tensioneaza grefa, se insera surubul de 6×23 mm in femur (nota: se evalueaza traseul si laxitatea rotulei de-a lungul anvergurii miscarilor genunchiului. Daca sunt necesare unele ajustari, se scoate surubul, se stabilesc tensiunile sau pozitionarile necesare si se reinsera surubul).

Acest articol a fost scris de: Dr. Andrei Ioan Bogdan