Fractura diafizei tibiale

Tratamentul fracturilor tibiei au fost din totdeauna o provocare pentru ortopezi, in primul rand din cauza frecventei crescute dar si pentru dificultatea tratamentului in unele cazuri. Localizarea superficiala a osului il predispune la leziuni, asociate adesea de leziuni ale partilor moi, si face aparitia fracturilor deschise mai frecventa fata de alte oase.

 Anatomie. Fata anteromediala a tibiei se afla imediat sub stratul subcutanat al gambei, ceea ce predispune osul la fracturi prin traumatisme directe. Diafiza tibiala se ingusteaza distal, astfel apar fracturi prin rasucire, cu traiect spiroid si instabile. Gamba poate fi impartita in 4 compartimente: 1) compartimentul anterior contine m.tibial anterior, m. extensor lung al halucelui, m. extensor lung al degetelor, m. peroneus tertius, precum si a. tibiala anterioara si n. peronier profund; 2) compartimentul lateral contine m. peroneus longus, m. peroneus brevis si n. peronier superficial; 3) compartimentul posterior superficial contine m.gastrocnemian, m. plantar si m. solear; 4) compartimentul posterior profund contine m. tibial posterior, m. flexor lung al degetelor, m. flexor lung al halucelui precum si a. tibiala posterioara si n. tibial profund.

Mecanism de producere. Exista 5 cauze principale pentru astfel de fracturi: cadere accidentala (de la inaltime sau nu), traumatisme sportive, traumatism direct, accidente rutiere si plagi impuscate. Cel mai frecvent mecanism este cel prin accident rutier. Doua sporturi sunt mai frecvent asociate cu astfel de fracturi: fotbalul si schiatul.

Clasificari. Cea mai completa este clasificarea AO, o clasificare morfologica bazata pe radiografiile AP si de profil. Fracturile deschise sunt grupate dupa clasificarea Gustilio. Fracturile inchise de diafiza tibiala mai pot fi grupate conform clasificarii Tscherne, in functie de leziunile partilor moi, caracteristicile radiologice, leziunile pachetelor vasculare si prezenta sindromului de compartiment.

  Semne si simptome. Fracturile diafizei tibiale sunt de obicei destul de evidente. Durerea si deformarea locala sunt de obicei insotite de edem local si crepitatii osoase la palpare. Un examen neurologic complet cat si examinarea vascularizatiei piciorului trebuie sa fie facute.

Diagnostic. Investigatiile radiologice trebuie sa cuprinda toata gamba inclusiv extremitatile articulare. Cateva caracteristici ce trebuiesc urmarite pe o radiografie sunt: tipul fracturii, prezenta altor linii de fractura, prezenta cominutiei, defecte osoase – lipsa de masa osoasa, linii de fractura ce se extind intraarticular, calitatea osoasa.

Tratamentul conservator. In prezent tratamentul ortopedic nu mai este indicat in fracturile diafizei tibiale. Diferite tipuri de aparate gipsate si orteze au fost folosite pentru imobilizarea acestor fracturi. Studii arata ca folosirea metodelor conservatoare de imobilizare duc la frecventa crescuta a lipsei consolidarii sau consolidarii vicioase. Problema majora in aceste cazuri este redoarea articulara si artroza care se instaleaza post imobilizare si care poate fi destul de debilitanta. Nu exista dovezi ca anumite imobilizari sunt mai bune decat altele; in plus s-a dovedit ca fixarea intramedulara este clar superioara acestor metode.

Tratamentul chirurgical.

Fixarea centromedulara. Tijele centromedulare blocate au schimbat modul de tratament a fracturilor diafizei tibiale. In prezent, dezbaterea se tine din punct de vedere al folosirii sau nu al alezarii intramedulare. Exista studii care arata ca alezarea canalului medular creste fluxul sangvin la nivelul periostului si creste perfuzia musculara, si spre deosebire de alezarea femurului, nu este o cauza de sindrom de distres respirator. Complicatii in cazul fixarii intramedulare sunt durerea la nivelul genunchiului, leziuni neurologice, leziuni vasculare, deteriorarea implantului, necroza termica. Durerea la nivelul genunchiului este localizata deasupra portiunii proximale a tijei, si se asociaza cu mobilizarea articulatiei. Cauza durerii este greu de definit. Posibile cauze sunt proeminenta capatului proximal al tijei in articulatia genunchiului, osificari heterotopice la nivelul tendonului rotulian. In majoritatea cazurilor extragerea implantului rezolva durerea de genunchi. Leziuni la nivelul nervilor sural si safen au fost identificate la 2% din pacienti, iar lezarea nervului peronier comun a fost descrisa dupa introducerea surubului de blocare proximal. Incidenta leziunilor neurologice poate fi minimizata prin urmarea pasilor chirurgicali si prin atentie la manipularea fragmentelor deplasate de la nivelul fracturii. Deteriorarea montajului consta in ruperea suruburilor de blocare. Acest lucru depinde de materialul din care sunt fabricate suruburile (incidenta fiind mai mica la suruburile de titan), de gradul de incarcare la nivelul piciorului afectat. Astfel de cazuri se rezolva prin extragerea surubului rupt doar daca acesta este simptomatic. Necroza termica dupa folosirea alezoarelor este o complicatie rara dar serioasa. Studii arata ca temperaturi peste 47^oC pot fi daunatoare tesutului osos. Necroza termica se prezinta cu flictene la nivelul pielii imediat postoperator, urmate de necroza partilor moi si a osului, si osteomielita. Aceasta ar putea fi o explicatie pentru cazurile de osteomielita neexplicate. Tratamentul acestei complicatii este acelasi cu cel pentru osteomielita. Fixarea centromedulara presupune o rahianestezie si se face sub control radiologic. Inciziile sunt minime si sunt localizate la genunchi. Perioada de recuperare este de 2-3, in functie de particularitatea cazului.

Recuperarea va incepe imediat, din a 2-a zi postoperator prin contractii izometrice ale musculaturii gambei si coapsei, prin reluarea mobilitatii la nivelul articulatiilor gleznei si gambei. Daca fractura este transversala sau oblica scurta, pacientului i se va permite sa incarce partial (sa puna piciorul jos) de la inceput, iar in restul situatiilor dupa 30 de zile. In general la 45 de zile de la operatie 1 surub din partea superioara a montajului este scos pentru dinamizare, practic pentru a facilita consolidarea fracturii. Incarcarea completa este permisa dupa 45 de zile.

Fixarea cu placa si suruburi este o metoda de fixare mult mai invaziva si cu rezultate mai slabe fata de fixarea cu tija centromedulara in ceea ce priveste fracturile diafizei tibiale.

Studii au aratat ca si in fracturile deschise si poluate, fixarea externa este preferata si are rezultate mai bune fata de placa si suruburi. In prezent fixarea cu placa si suruburi se rezuma la fracturile 1/3 distale si proximale ale tibiei (pilon si platou tibial).

Unul dintre cei mai importanti parametrii in tratamentul acestei afectiuni, dupa aplicarea tratamentului ortopedic sau chirurgical, este reprezentat de  recuperarea medicala.  Va sfatuim sa mergeti in cateva clinici din tara specializate in tratarea acestei afectiuni:

• CENTROKINETIC, Bucuresti, Bdul.Mircea Eliade . 18, et.3, intrare A, tel.: 0755055216, website: www.centrokinetic.ro
• PROKINETIC, Craiova, Strada Brazda lui Novac, 75, tel: 0728086666, website: www.prokinetic.ro
• REMED, Brasov, Str. Molnar Janos, nr. 14A, tel: 0268 440 171 / 0729 222 536, website: http://www.fizioterapie-kinetoterapie.ro/

Acest articol a fost scris de: Dr. Andrei Ioan Bogdan