Fracturile inelului pelvin

Anatomie

Oasele care alcatuiesc inelul pelvin sunt oasele iliace, osul sacrat, ischium si pubis. Oasele pelvisului formeaza o structura osoasa care face posibila locomotia si protejeaza organele pelvine. Osul iliac este cel mai mare, fiind alcatuit dintr-o portiune mai groasa care formeaza partea superioara a acetabulului, si aripa iliaca. Aceasta se termina prin creasta iliaca, portiune a osului aflata subcutan. Partea inferioara a osului iliac se curbeaza pentru a forma marea incizura sciatica, traversata de 7 nervi, 3 perechi de vase si muschiul piriform. Ischium formeaza aproximativ 1/3 din acetabulum si serveste la transmiterea greutatii in pozitie sezanda. Osul pubian formeaza majoritatea ramurilor pubiene superioara si inferioara. Anterior cele doua oase pubiene formeaza simfiza pubiana. Osul sacru provine din fuziunea a 5 vertebre si prezinta anterior si posterior foramene nervoase pentru nervii sacrati. Superior acesta se articuleaza cu a 5-a vertebra lombara, inferior se continua cu coccysul iar lateral se articuleaza cu osul iliac prin articulatiile sacroiliace. Desi acestea contin putin lichid articular, suprafata articulara sinuoasa si ligamentele sacroiliace fac din articulatiile sacroiliace articulatii imobile.

Diagnostic

Mecanismul de producere poate fi un indiciu in legatura cu tipul fracturii. Compresia laterala, compresia anteroposterioara, caderi de la inaltime sau strivirile pot prezenta scenarii care ajuta medicii la diagnosticarea anumitor tipuri de fracturi.

Examinarea clinica a pacientului cu traumatisme pelvine este foarte importanta avand in vedere ca fracturile pelvine sunt printre putinele fracturi care pot duce la moartea pacientului. Examinarea se incepe prin inspectia atenta a pelvisului si notarea echimozelor, abraziunilor, hematoamelor sau altor traumatisme ale partilor moi. La palpare se aplica presiune la nivelul spinelor iliace anterosuperioare pentru a evidentia instabilitate in rotatie interna sau externa. Palparea nu trebuie sa fie agresiva, deoarece poate duce la eliberarea eventualelor hematoame pelvine si agravarea sangerarii.

Examenul radiologic consta in radiografii anteroposterioare ale bazinului, precum si incidentele de inlet si outlet. Incidenta “inlet” se obtine prin rotatia aparatului la 40^o cranial. Aceasta poate demonstra fracturi ale sacrului, deplasari anteroposterioare ale inelului pelvin si gradul de deplasare rotationala a hemipelvisului afectat. De asemeni disjunctiile sacroiliace si pubiene sunt vizualizate bine pe aceasta incidenta. Incidenta “outlet” se obtine prin rotatia aparatului radiologic la 45^o caudal.  Aceasta incidenta evidentiaza fracturile aripilor iliace si ale ramurilor ischiopubiene.

Computerul tomografic poate evidentia mult mai bine tiparul fracturilor, gradul de deplasare si prezenta altor traumatisme pelvine (sangerari). CT-ul ar trebui sa reprezinte o investigatie standard in fracturile bazinului.

Clasificare

Cele mai folosite sisteme de clasificare in fracturile pelvine sunt Tile si Young-Burgess. Clasificarea Tile imparte aceste fracturi in A) stabile, B) instabile rotational si C) instabile rotational si vertical. Clasificarea Young descrie 4 tipuri de fracturi in functie de imaginile radiologice: compresie laterala, compresie anteroposterioara, smulgere verticala si mecanism combinat.

Traumatismele prin compresie laterala sunt cauzate de o forta aplicata lateral care comprima oasele inelului pelvin. Acestea pot fi impartite in 3 tipuri. Tipul I – consta in fracturi ale ramurilor pubiene asociate cu fracturi sacrate, de obicei la nivelul foramenelor sacrate. In acest tip de leziuni ligamentele posterioare sunt intacte, fiind stabile in plan vertical. Tipul II – consta in fracturi ale ramurilor pubiene asociate cu fractura la nivelul aripii iliace de aceeasi parte. Tipul III – consta in fractura sacrata sau de aripa iliaca prin traumatism prin rotatie interna, asociata cu traumatism prin rotatie externa pe partea contralaterala, manifestat de obicei prin disjunctie sacroiliaca.

Traumatismele prin compresie AP se caracterizeaza prin rotatia externa a hemipelvisului afectat ceea ce duce la un tip de fractura “in carte deschisa”. Tipul I – consta intr-un traumatism de intensitate mica spre moderata care intinde ligamentele inelului pelvin. Aceasta se caracterizeaza prin largirea 2cm sau fracturi ale ramurilor pubiene asociate cu ruperea ligamentelor SI anterioare, cele posterioare ramanand intacte. Tipul III – daca forta compresiva continua, hemipelvisul afectat continua rotatia externa pana ce ligamentele SI posterioare cedeaza, rezultand in deplasarea osului iliac fata de sacru. Acest tip de traumatisme au o rata crescuta de asociere cu leziuni nervoase, vasculare si hemoragi.

Traumatismele prin smulgere verticala au ca mecanism de producere caderea de la inaltime cu un picior in extensie, sau sprijinirea cu un picior in podeaua masinii chiar inainte de impact. In acest tip de leziune ambele parti anterioara si posterioara a inelului pelvin cedeaza, iar hemipelvisul se deplaseaza superior si posterior. Leziunea anterioara poate fi fractura a ambelor ramuri pubiene uni sau bilaterala. Leziunea posterioara poate fi o fractura sacrata sau disjunctie SI.

In functie de directia fortei de impact unele fracturi pot apare prin combinarea mai multor mecanisme.

Fractura “saritorului” apare prin incarcarea axiala a coloanei vertebrale si a pelvisului in cazul unei sarituri de la inaltime si aterizare pe ambele picioare. In acest caz portiunea centrala a sacrului se deplaseaza de portiunile laterale prin fracturi la nivelul foramenelor sacrate. Traumatismul poate asocia, sau nu, fracturi ale ramurilor pubiene.

Tratament

Disjunctia pubiana poate fi tratata simptomatic atunci cand portiunea posterioara a inelului pelvin este intacta. Tratamentul consta in repaus fizic si mers cu sprijin partial in functie de regresia durerii. In restul cazurilor tratamentul chirurgical consta in fixarea interna cu placa si suruburi. Exista mai multe discutii in legatura cu acest tratament in ceea ce priveste tipul implantului folosit. Unii chirurgi folosesc o placuta cu 2 gauri care permite un oarecare grad de mobilitate la nivelul simfizei. Altii folosesc placute cu 4 sau 6 gauri sau chiar 2 placute in planuri diferite.

Fracturile ramurilor pubiene pot fi tratate simptomatic atunci cand fracturile sunt stabile. In cazul in care partea posterioara a inelului pelvin este afectata, odata cu fixarea posterioara se poate fixa si ramul pubian superior. Fixarea se poate face prin reducere deschisa si fixare interna cu o placuta premulata si suruburi. De asemeni, in fracturile fara cominutie fixarea se poate face percutan cu suruburi; tehnica fiind mai putin invaziva si cu mai putine riscuri pentru pacient.

Fracturile aripilor iliace evolueaza foarte bine cu tratament ortopedic si simptomatic, din cauza musculaturii abundente care la inconjoara. In cazul in care fractura prezinta interesare articulara atunci aceasta poate fi fixata percutan cu suruburi iliosacrate sau suruburi iliace.

Fracturile sacrate si disjunctia iliosacrata se trateaza prin reducere inchisa si fixare percutana cu suruburi iliosacrate. Acest tip de fixare este destul de stabil, cu riscuri scazute de complicatii comparativ cu reducerea deschisa. Acelasi tip de fixare se foloseste si in cazul fracturii “saritorului” cu diferenta ca suruburile iliosacrate ajung pana in osul iliac opus, ceea ce necesita o atentie sporita la detalii in timpul interventiei. In unele cazuri, partea centrala a osului sacrat poate fi subluxata anterior ceea ce necesita reducere deschisa a fracturii.

Rezultatul functional dupa fracturi de bazin depinde in mare parte de gradul de deplasare a fragmentelor si de gradul de reducere a fracturii. Fracturile cu mica deplasare, dar si cele cu deplasare mare dar reduse bine, au un rezultat pe termen lung mai bun decat cele cu mare deplasare sau reduse precar. Cel mai frecvent simptom este durerea la nivelul bazinului care poate persista pana la 2 ani posttraumatic in unele cazuri.

O alta problema des intalnita in traumatismele pelvine este disfunctia sexuala atat in cazul barbatilor cat si a femeilor. Si in acest caz, gradul de deplasare a fracturii joaca un rol important in aparitia acestor complicatii.

Unul dintre cei mai importanti parametrii in tratamentul acestei afectiuni, dupa aplicarea tratamentului ortopedic sau chirurgical, este reprezentat de  recuperarea medicala.  Va sfatuim sa mergeti in cateva clinici din tara specializate in tratarea acestei afectiuni:

• CENTROKINETIC, Bucuresti, Bdul.Mircea Eliade . 18, et.3, intrare A, tel.: 0755055216, website: www.centrokinetic.ro
• PROKINETIC, Craiova, Strada Brazda lui Novac, 75, tel: 0728086666, website: www.prokinetic.ro
• REMED, Brasov, Str. Molnar Janos, nr. 14A, tel: 0268 440 171 / 0729 222 536, website: http://www.fizioterapie-kinetoterapie.ro/

Acest articol a fost scris de: Dr. Andrei Ioan Bogdan