Fractura extremitatii distale a femurului

Fracturile 1/3 distale a femurului sunt mai rare decat cele de 1/3 proximala dar sunt fracturi complexe ce pot duce la impotenta functionala pe termen lung.

Anatomie. Epifiza distala a femurului este formata din cei 2 condili femurali, condilul lateral fiind mai mic decat cel medial. Suprafata anterioara, intre cei 2 condili, prezinta suprafata articulara pentru rotula, iar suprafata posterioara prezinta fosa intercondiliana. Epicondilul lateral reprezinta zona de origine a ligamentului fibular colateral, iar epicondilul medial reprezinta originea ligamentului colateral medial. Tot pe condilul medial se gaseste si tuberculul adductor, zona de insertie a adductorului mare. Normal articulatia genunchiului este paralela cu solul. In medie, axul anatomic (unghiul format de diafiza femurala cu articulatia genunchiului) prezinta un valg fiziologic de 7-11 grade.

Mecanism de producere. La pacientii tineri aceste fracturi sunt rezultatul unui accident rutier sau unei caderi de la inaltime. La persoanele in varsta o cadere de la acelasi nivel poate fi de ajuns pentru a produce o astfel de fractura. Dupa fractura, musculatura coapsei (cvadriceps, muschii femurali posteriori) si gastrocnemienii produc deplasarea fragmentelor cu deformare prin scurtarea femurului, deplasarea posterioara a fragmentului distal sau deformare in varus din cauza tractiunii m. adductori. Daca fractura prezinta traiect intercondilian, atunci cei doi condili se vor rota independent si se vor deplasa sub actiunea m. gastrocnemieni care se insera separat pe fiecare condil.

Clasificare. Exista multe clasificari pentru fracturile femurului distal (Neer, Stewart, Schatzker, s.a.). Cea mai folosita clasificare este cea a lui Muller, modificata de grupul AO. Aceasta imparte aceste fracturi in 3 grupe fiecare continand cate 3 subgrupe (clasificarea completa contine inca 3 subgrupe pentru fiecare din cele 9 tipuri de fracturi – mai putin folosite).

Diagnostic. Avand in vedere ca majoritatea pacientilor sunt victimele unor traume majore, o evaluare completa a pacientului trebuie facuta. Prezenta altor traumatisme, in special la nivelul aceluiasi membru, trebuie excluse. Evaluarea pulsului la nivelul arterei poplitee, tibiala posterioara si pedioase indica eventuale traumatisme vasculare. Functiile motorii si senzitive ale membrului afectat trebuiesc evaluate. Inspectia si palparea zonei afectate prezinta edem si deformare locala, cu crepitatii osoase la manipulare. Radiografiile standard (AP si profil) de genunchi si 1/3 distala de femur evidentiaza focarul de fractura. Radiografii ale intregului femur si de bazin sunt de ajutor in cazul traumatismelor majore pentru a exclude alte fracturi asociate. In cazul fracturilor cu traiect intercondilian si fracturilor cominutive un CT poate fi de folos pentru a alege tratamentul cel mai eficient.

Tratament.

Tratament ortopedic. Indicatiile tratamentului nonchirurgical depind de 3 factori: legati de pacient – anumite conditii medicale (infarct miocardic recent), pacienti paraplegici/cvadriplegici la care aliniera anatomica nu este un punct critic in vindecarea fracturii; legati de tipul de fractura –  fracturi fara deplasare sau stabile care se pot vindeca fara probleme fara interventie chirurgicala, sau in cazul in care este evident preoperator ca nu se poate obtine o reconstructie stabila, atunci se opteaza pentru tratamentul conservator; legati de chirurg – in cazul in care medicul nu are destula experienta, sau nu dispune de intrumentar si implanturi adecvate. In cazul fracturilor fara deplasare sau stabile genunchiul se poate imobiliza intr-o orteza fixa de genunchi cu restrictionarea incarcarii greutatii pe membrul afectat. In cazul fracturilor cu deplasare, 6 – 12 sapatamani de tractiune transscheletala vor fi urmate de imobilizare in orteza fixa de genunchi fara ca pacientul sa calce pe piciorul afectat.

Tratamentul chirurgical. Fixarea cu suruburi – este indicata in fracturi fara cominutie tip B (unicondiliene), in special la persoane tinere cu masa osoasa sanatoasa. In cazul fracturilor complet articulare, suruburile sunt folosite pentru refacerea suprafetei articulare si reducerea fracturii intercondiliene, pe langa implantul de baza care va fi folosit pentru stabilizarea fracturii.

DCS (dynamic condylar screw) este un implant modular alcatuit dintr-un surub intercondilian si o placa ce aluneca pe surub. Cele 2 componente formeaza un unghi fix de 95^o.Avantajele acestui implant sunt usurinta tehnicii de fixare, compresie intercondiliana ce poate fi obtinuta cu surubul intercondilian.

Placa premulata de sustinere – este o placa neblocata, premulata pentru suprafata laterala a femurului ce consta in multiple gauri la nivelul fragmentului distal pentru a oferi mai multe puncte de fixare. In cazul in care coloana mediala a femurului prezinta cominutie, o a doua placa pe fata mediala fixeaza focarul de fractura.

Placile blocate – sunt implanturi cu unghiuri fixe, suruburile blocandu-se la nivelul placii si asigurand o stabilitate care lipseste la placile conventionale. Aceste suruburi nu preseaza placa la nivelul corticalei, astfel vascularizatia periostului poate fi pastrata.

LISS (less invasive surgical stabilization) – este un implant ce combina aplicarea minim invaziva, submusculara a unei placi cu suruburi blocate. Placa este premulata anatomic si se pozitioneaza sub planul muscular cu ajutorul unui ghid. Acelasi ghid ajuta si la insertia percutana a suruburilor, minimizand astfel incizia. Un studiu biomecanic a aratat ca sistemul LISS creste capacitatea de sustinere a greutatii in comparatie cu placile conventionale.

Tija centromedulara retrograda – prezinta toate avantajele fixarii centromedulare: localizarea medulara, lezarea tesuturilor moi este scazuta. Acest tip de implant este folosit mai ales in fracturi de tip A in care nu exista o interesare intraarticulara.

Unul dintre cei mai importanti parametrii in tratamentul acestei afectiuni, dupa aplicarea tratamentului ortopedic sau chirurgical, este reprezentat de  recuperarea medicala.  Va sfatuim sa mergeti in cateva clinici din tara specializate in tratarea acestei afectiuni:

• CENTROKINETIC, Bucuresti, Bdul.Mircea Eliade . 18, et.3, intrare A, tel.: 0755055216, website: www.centrokinetic.ro
• PROKINETIC, Craiova, Strada Brazda lui Novac, 75, tel: 0728086666, website: www.prokinetic.ro
• REMED, Brasov, Str. Molnar Janos, nr. 14A, tel: 0268 440 171 / 0729 222 536, website: http://www.fizioterapie-kinetoterapie.ro/

Complicatii precoce. Infectia – este mai frecventa in cazul fracturilor deschise (pana la 20%). In majoritatea cazurilor tratamentul chirurgical trebuie asociat cu tratamentul antibiotic conform antibiogramei. Tratamentul chirurgical consta in drenarea deschisa a plagii, excizarea tesutului devitalizat, spalare abundenta cu solutie salina sterila si amplasarea de perle cu antibiotic. Implantul de fixare poate fi lasat pe loc atata timp cat ofera o stabilitate mechanica buna. Plaga poate fi inchisa partial, sau lasata deschisa pana la asanarea infectiei acute. Osteomielita cronica poate fi complicatia unei infectii intr-o fractura distala de femur.

Alinierea deficitara – obtinerea unei reduceri anatomice in cazul fracturilor distale de femur, chiar si prin metode deschise, poate fi dificila. Principiul de baza al reducerii fracturii este ca relatia dintre genunchi si sold sa fie corecta intr-un spatiu tridimensional. Operatorul, folosind acest principiu, trebuie sa se concentreze asupra lungimii, alinierii si rotatiei.

Lipsa consolidarii – din fericire femurul este un os ce se vindeca repede; si mai mult in cazul fracturilor epifizei lipsa consolidarii este rara. O exceptie reprezinta fracturile tip B cu traiect intraarticular. Acestea au un traiect vertical care este supus unor forte axiale puternice. In plus, fragmentele distale sunt de obicei slab vascularizate. Tratamentul in cazul lipsei consolidarii este reusirea unei fixari rigide prin compresie, prin placa de sprijin si evitarea incarcarii pe membrul afectat.

Consolidarea vicioasa – apare ca rezultat a reducerii si fixarii deficitare. Cel mai frecvent, consolidarea deficitara apare cu fragmentul distal in varus. Fracturile fixate cu tija centromedulara, cu pacientul in decubit lateral prezinta deplasare in valg a fragmentului distal. Flexia fragmentului distal este intalnita mai des in fixarea cu tija decat in fixarea cu placa sau placa-surub. Tratamentul consolidarii vicioase se face prin osteotomii de corectie si fixare ulterioara in pozitie anatomica.

Acest articol a fost scris de: Dr. Andrei Ioan Bogdan