Leziunile SLAP la aruncatori

Leziunea SLAP reprezinta o ruptura a labrumului (ingrosarea fiziologica a capsulei articulatiei umarului) glenoidian superior, din anterior pana in posterior implicand sau nu  originea tendonului capului lung al bicepsului brahial. Poate sa apara izolat sau asociata cu alte leziuni: inpingement intern, reziuni ale coafei rotatorilor, instabilitati articulare.

Mecanismul de aparitie: cel mai frecvent in urma unor activitati repetate prin care bratul este dus in flexie, abductie si rotatie externa excesiva (la aruncatorii de greutati). Pot sa apara si in urma unui traumatism prin cadere cu cotul in flexie si ms. biceps brahial in tensiune (ms. Biceps Brahial se insera in partea superioara a labrumului glenoidian si astfel contractia lui poate provoca o leziune SLAP), sau prin tractionarea excesiva in ax a bratului. Rupturile la acest nivel sunt favorizate si de vascularizatia slaba a labrumului in aceasta regiune. Laziunile SLAP cresc tensiunea la nivelul ligamentului gleno-humeral inferior si determina aparitia instabilitatii umarului.

Jucatorii de baseball sunt predispusi la rupturi labrale deoarece actiunea de aruncare cauzeaza o tractiune puternica a tendonul bicepsului in partea de sus a labrumului. Halterofilii pot avea probleme similare la ridicarea greutatilor deasupra capului. Jucatorii de golf pot rupe labrumul, in cazul in care crosa lor loveste solul in timpul miscarii de leganare.

Simptomatologie. Durerea este simptomul principal, fiind insotita de scaderea fortei musculare, scaderea performantelor sportive. Clinic pot fi pozitive semnele pentru tendonul bicepsului (Yergasson, Speed test, Crank test, dynamic labral tear test). Un alt simptom cauzat de o ruptura labrala este un pocnit ascutit, sau o senzatie de blocare in umar, in timpul anumitor miscari de umar. Aceasta senzatie poate fi urmata de o durere vaga timp de mai multe ore.

Teste clinice necesare diagnosticarii leziunii:
– Anterior Slide Test (Kibler)  – Pacientul este pozitionat cu mainile pe solduri si antebratele trase posterior. Medicul isi pozitionea o mana pe umarul afectat si o mana pe cotul pacientului, si imprima o forta spre superior si anterior la nivelul cototului. Daca pacientul nu poate rezista la aceasta forta, apare durere, sau se auge un click, testul este pozitiv.
–  LaFosse AERS Test – Durere la abductie si rotatie externa a bratului
– SLAPprehension Test – Pacientul este rugat sa duca bratul cotul in extensie si antebratul in pronatie, in adductie fortata peste piept, iar ulterior cu cotul in extensie dar cu antebratul in supinatie sa faca aceeasi miscare. Daca prima data apar dureri mari si a doua oara mai mici, testul este pozitiv.
– Biceps Load Test 1  – Pacientul este plasat cu bratul in abductie la 90 de grade si rotatie externa. Daca medicul opune rezistenta si roaga pacientul sa efectueze flexia cotului, iar in acest moment apare durere, testul este pozitiv.
– Biceps Load Test 2 – Este la fel, doar ca abductia bratului este de 120 de grade.
– „Crank Test„  – pacientul este intins, cu bratul anteflexat sau elevat si cotul flexat la 90 de grade. Medicul imprima o forta axiala si efectueaza miscari de rotatie interna si externa. Un click si/sau o durere denota o leziune SLAP.

– O’Driscoll’s SLAP Test – Pacientul este plasat cu bratul in extensie marcata si rotatie externa, iar medicul aplica un stres in vlag. Daca apare durere, tetsul este pozitiv.
– Pain Provocation Test – Pacientul este plasat cu bratul in abductie la 90 de grade, rotatie externa maxima si cotul in flexie de 90 de grade. Ulterior medicul isi plaseaza o mana pe scapula si o mana pe pumnul pacientul si efectueaza miscari de pronatie/supinatie. Daca apare durere, testul este pozitiv.

– The Passive Compression Test – Pacientul este plasat in decubit lateral, cu bratul in abductie de 30 de grade si rotatie externa. Medicul fizeaza umarul pacientului cu o mana si cu cealalta fixeaza cotul pacientului. Ulterior imprima la cot o forta spre proximal, spre umar si face extensia umarului. Aparitia durerii in articulatia umarului sau un click, confirma diagnosticul. Testul presupune un stres apicat initial pe capul lung al ms bicps brahial prin miscarile de abductie si rotatie externa ale bratului, iar miscarea ulterioara de extensie determina durere datorita instabilitatii superioare a labrumului si certifica o leziune SLAP.

Diagnostic. Radiografia este  irelevantă în lipsa smulgerii unui fragment osos, dar este obigatorie in examinarea umarului.  Investigatia de electie este RMN-ul.

Medicul dumneavoastra poate suspecta o ruptura labrala, bazandu-se pe istoricul medical. Vi se vor pune intrebari despre durerea si leziunile anterioare aparitiei simptomelor, lucruri care pot sugera leziuni labrale. In examenul fizic, exista mai multe miscari care pot accentua simptomele. Puteti simti o senzatie de blocare intraarticulara cand este ridicat bratul, si poate aparea durere atunci cand bratul este tinut deasupra capului. In cazul in care bratul este tinut in fata corpului, cu palma orientata in jos, puteti simti durere atunci cand medicul incearca sa impinga bratul dvs. in jos. Rupturile de labrum sunt dificil de vazut, chiar si intr-o scanare imagistica prin rezonanta magnetica ( RMN ). Rupturile labrale pot fi vazute prin tomografie computerizata (CT), cu ajutorul unui colorant special. Colorantul arata conturul labrumului. Daca exista o ruptura, vopseaua se poate scurge in ea si poate aparea pe scanarea CT. Cu toate acestea, scanarile RMN si CT nu sunt foarte precise in detectarea rupturilor labrale. Confirmarea diagnosticului pentru o ruptura de labrum poate fi extrem de dificila. Un chirurg poate avea nevoie sa se uite in umar folosind un artroscop.

Clasificarea leziunilor de tip SLAP se face artroscopic sau/si IRM (Snyder):

–tip I:  modificări degenerative ale labrului superior care este ferm atasat împreună cu originea tendonului lung al bicepsului.
–tip II: modificări degenerative cu detasarea labrului si bicepsului de pe partea superioară a glenei. Este o leziune instabilă dacă deplasarea prin tractiune pe biceps este mai mare de 3mm.
–tip III: ruptură în toarta de cot, dar cu ancora bicipitală intactă.
–tip IV: ruptură în toarta de cos cu extensie în tendonul bicipital.
–tip V: rupturi complexe ale labrului superior si originii bicipitale.

Tratamentul depinde de clasificarea artroscopică:

-tratament conservator cu antiinflamatoare nesteroidiene si fizioterapie asociat sau nu cu debridare artroscopică limitată (tip I).
-repararea leziunii instabile dacă este posibil sau măcar debridare artroscopică (tip II).
-rezectia  si debridare (tip III).
-rezectia zonei afectate dacă este implicată mai putin de 30% din grosimea bicepsului, repararea leziunii dacă se ajunge la această limită, eventual, tenodeză si rezectie  la pacientii mai în vârstă (tip IV).
-Combinatii între rezectie si reparare artroscopică.

Primul scop al medicului dumneavoastra va fi de a controla durerea si inflamatia. Tratamentul initial pentru controlul durerii consta de obicei in odihna si medicamente anti-inflamatorii. Medicul dumneavoastra va poate sugera o injectie cu cortizon, daca aveti probleme cu tinerea durerii sub control. Cortizonul este un medicament anti-inflamator puternic. Acesta poate oferi ajutor imediat, desi efectele sale sunt temporare. Medicul dumneavoastra va va recomanda cel mai probabil un terapeut fizic, care se va ocupa de programul dvs, pentru a scadea durerea si inflamatia. Sunt utilizate diverse tipuri de exercitii pentru a imbunatati gama de miscare in umar, articulatii, si muschii din apropiere. Mai tarziu, veti face exercitii de tonifiere pentru a imbunatati puterea si controlul. Este posibil sa aveti nevoie de tratament, timp de patru pana la sase saptamani. Cei mai multi pacienti sunt in masura sa revina la activitatile lor, cu utilizarea deplina a bratului in aceasta perioada de timp.

In cazul in care simptomele nu dispar, s-ar putea sa fie nevoie de interventii chirurgicale.

Debridare de labrum
Artroscopia este frecvent utilizata pentru a trata rupturile de labrum. In cazul in care ruptura este mica si este in mare parte prinsa in timp ce miscati umarul, pur si simplu eliminarea marginilor zdrentuite si orice parti slabe ale labrum-ului, va pot scapa de simptome. Aceasta se numeste debridare labrala.

Reparare de labrum
Daca ruptura este mare, umarul poate fi, de asemenea, instabil. In aceasta situatie poate fi necesar ca ruptura labrala sa fie reparata, mai degraba decat pur si simplu eliminata. Mai multe tehnici noi permit medicilor de a plasa o ancora in osul din jurul articulatiei umarului, si sa repare artroscopic leziunea. Exista mai multe tipuri de ancore, dar cele mai multe sunt prinse in os si au suturi (cusaturi) atasate, care sunt apoi folosite pentru a lega labrumul pana la os, permitand astfel labrumului sa se vindece inapoi in pozitia corespunzatoare.

Reabilitarea dupa o interventie chirurgicala este mult mai complexa. Va trebui sa purtati o fasa pentru a sprijini si proteja umarul, pentru cateva saptamani dupa interventia chirurgicala. Un terapeut fizic, probabil, va conduce programul de recuperare. In functie de procedura chirurgicala, va trebui sa participati la sesiuni de terapie, timp de o luna sau doua, si trebuie sa va asteptati la recuperare completa dupa patru pana la sase luni. Punerea umarului in miscare cat mai curand posibil este importanta. Cu toate acestea, acest lucru trebuie sa fie echilibrat cu necesitatea de a proteja tesuturile in stare de vindecare. Primele cateva tratamente de terapie se vor concentra pe controlul durerii si umflarii, care apar in urma operatiei. Tratamentele cu gheata si fizioterapia va pot ajuta. Terapeutul poate utiliza, de asemenea, masaje si alte tipuri de tratamente pentru a usura spasmele musculare si durerile. Terapia incepe repede, dupa o interventie chirurgicala artroscopica simpla de curatare a marginilor roase sau a partilor slabe de labrum.  Sportivii revin la activitatea lor treptat, in termen de patru pana la sase saptamani. Ei pot reveni, de obicei, la concurs in termen de trei luni. Dupa o interventie chirurgicala de reparare de labrum, terapeutii incep, de obicei, cu exercitii pasive. In exercitiile pasive, articulatia umarului este miscata, dar muschii stau relaxati. Terapeutul misca usor articulatia si intinde treptat bratul dvs. Cel mai probabil veti invata cum sa faceti exercitii pasive la domiciliu. Terapia activa incepe in aproximativ sase saptamani dupa interventia chirurgicala de reparare. Exercitiile active de gama de miscare, va ajuta sa recastigati miscare in umar folosind puterea musculara proprie. In aproximativ a zecea saptamana, veti incepe recuperarea mai activa. Exercitiile se vor concentra pe imbunatatirea puterii si controlul muschilor rotatori ai coafei. Ele pot imbunatati stabilitatea umarului. Terapeutul va ajuta sa gasiti modalitati de a face activitatile zilnice, fara a pune prea mult accent pe umar. Inainte de finalul sesiunilor de terapie, terapeutul va va invata o serie de modalitati de a evita problemele viitoare.

Dr. Andrei Ioan Bogdan este supraspecializat in chirurgia artroscopica si in patologia sportiva de la nivelul umarului. A incheiat un parteneriat cu doua centre de imagistica cu vasta experienta, din Bucuresti si unul din Olanda in vederea obtinerii unor diagnostice cat mai corecte. Toate interventiile chirurgicale sunt efectuate la spitalul Medlife, iar recuperarea pacientilor in centrul de recuperare Centrokinetic.  Pentru programari la consultatii, sunati la numarul 0786602299 sau 0755055216. Toate consultatiile se efectueaza la clinica Centrokinetic.

Acest articol a fost scris de: Dr. Andrei Ioan Bogdan