Anatomie. Articulatia gleznei este alcatuita din epifiza distala a tibiei, epifiza distala a peroneului (maleola peroniera) si talus. Stabilitatea gleznei se datoreaza atat conformatiei osoase cat si structurilor ligamentare ce formeaza capsula articulara. Exista 3 grupe de ligamente: 1) ligamentele sindesmotice, 2) ligamentele colaterale laterale, 3) ligamentele colaterale mediale. Ligamentele sindesmotice sunt alcatuite de ligamentul tibiofibular anterior inferior, ligamentul tibiofibular posterior si ligamentul interosos. Ligamentele colaterale laterale includ ligamentul talofibular anterior, ligamentul calcaneofibular si talofibular posterior. Ligamentul deltoid ofera stabilitate in partea mediala a gleznei. Acesta este compus din fibre superficiale ce pornesc de la nivelul maleolei tibiale si se insera pe navicular, pe colul talusului, pe sustentaculum tali si pe tuberculul talar posteromedial. Dintre acestea ligamentul tibiocalcanean este cel mai puternic. Fibrele profunde sunt considerate principalele stabilizatoare ale fetei mediale a gleznei.
Clasificare. Fracturile gleznei pot fi clasificate prin descrierea leziunii si anume prin localizarea liniei de fractura la
nivelul maleolei peroniere, maleolei tibiale sau maleolei posterioare. In cazul interesarii a mai mult de 1 maleola, acestea se numesc bimaleolare sau trimaleolare. Descrierea leziunilor ar trebui sa includa starea partilor moi, si anume echimoze, edeme sau flictene la nivelul gleznei. Clasificarea Lauge-Hansen imparte fracturile gleznei in functie de mecanismul de producere. Acesta a demonstrat ca majoritatea fracturilor maleolare pot fi reproduse prin pozitionarea piciorului in una din 2 pozitii si aplicarea unor forte de deformare in una din cele 3 directii. Pentru o pozitie si o directie a fortei de actiune cunoscute, secventa structurilor lezate pe masura ce forta creste este similara. Tipul fracturii ce rezulta depinde de 2 factori: 1) pozitia piciorului: supinatie sau pronatie, 2) directia fortei de deformare: rotatie externa, adductie sau abductie. Astfel se pot observa 4 mecanisme: supinatie-adductie, supinatie-rotatie externa, pronatie abductie si pronatie rotatie externa.
Clasificarea Weber imparte fracturile gleznei in functie de localizarea liniei de fractura a peroneului. Astfel in tipul A fractura se afla distal de sindesmoza tibiofibulara, in tipul B fractura se afla la nivelul sindesmozei, in tipul C fractura se afla proximal de sindesmoza.
Diagnostic. De obicei aceste fracturi apar ca rezultat a unor accidente sportive sau alunecarii. Examenul clinic trebuie sa includa inspectia gleznei si evidentierea unei posibile luxatii, examinarea gleznei din punct de vedere neurovascular. Leziunile partilor moi pot include edem local, echimoze si flictene.
Diagnosticul se pune pe baza unui examen radiologic de fata si profil.
Tratament. Tratamentul initial consta in reducerea luxatiei tibiotalare daca este cazul. In situatia in care reducerea
nu este posibila in camera de garda aceasta trebuie efectuata in sala de operatii sub sedare si relaxare musculara sau prin interventie chirurgicala. In cazul in care luxatia nu este redusa pot aparea complicatii precum necroza cutanata, leziuni neurovasculare, cartilajul articular este lezat iar piciorul ramane edematiat. Dupa reducere, glezna se fixeaza cu o atela gipsata pana la o eventuala interventie chirurgicala. Interventia chirurgicala poate fi amanata pana la rezolvarea leziunilor partilor moi.
Tratamentul conservator este de electie in cazul fracturilor stabile. Fracturile stabile au de obicei o singura linie de fractura la nivelul maleolei peroniere, fara interesarea structurilor mediale. Evidentierea fracturilor maleolei tibiale sau maleolei posterioare, precum si largirea spatiului articular (mai mare de 4mm) indica o fractura instabila. Tratamentul consta in imobilizare in aparat gipsat 4-6 saptamani si incarcare progresiva ulterior. In cazul fracturilor instabile, si daca se reuseste o reducere a fragmentelor sau o reducere a luxatiei gleznei, tratamentul consta in 6 saptamani de imobilizare in aparat gipsat femuropodal si apoi inca 4 saptamani de aparat gipsat gambieropodal cu toc de mers. Control radiologic saptamanal in prima luna este recomandat. Contraindicatii pentru tratamentul ortopedic sunt imposibilitatea reducerii fracturii sau luxatiei gleznei.
Tratamentul chirurgical consta in reducerea deschisa si fixarea fracturii de peroneu cu o placuta semitubulara si suruburi. Maleola tibiala este redusa si fixata cu 1 surub partial filetat, iar maleola posterioara se fixeaza de obicei percutan cu 2 suruburi postero-anterioare. Ingrijirea postoperatorie consta in purtarea unei orteze de glezna minim 6 saptamani cu posibilitatea incarcarii in piciorul operat, exercitii active de dorsiflexie si flexie plantara.
Unul dintre cei mai importanti parametrii in tratamentul acestei afectiuni, dupa aplicarea tratamentului ortopedic sau chirurgical, este reprezentat de recuperarea medicala. Va sfatuim sa mergeti in cateva clinici din tara specializate in tratarea acestei afectiuni:
- CENTROKINETIC, Bucuresti, Bdul.Mircea Eliade . 18, et.3, intrare A, tel.: 0755055216, website: www.centrokinetic.ro
- PROKINETIC, Craiova, Strada Brazda lui Novac, 75, tel: 0728086666, website: www.prokinetic.ro
- REMED, Brasov, Str. Molnar Janos, nr. 14A, tel: 0268 440 171 / 0729 222 536, website: http://www.fizioterapie-kinetoterapie.ro/
Complicatii. Ca si in cazul altor fracturi este posibila aparitia consolidarii vicioase. Acest lucru se intampla atunci cand peroneul consolideaza in rotatie externa sau este scurtat. In acest caz apar modificari in kinetica gleznei cu degenerarea articulatiei. Majoritatea pacientilor cu aceste complicatii au fost tratati conservator. Tratamentul consta in osteotomia peroneului si corectarea pozitiei acestuia, fiind necesara eliberarea aderentelor si fibrozei din tesuturile adiacente. Infectia plagii poate apare ca o complicatie in procent de 1.8% din cazuri, asociata sau nu cu necroza marginala la nivelul inciziei (3.1%). Majoritatea pacientilor recupereaza mobilitatea gleznei in totalitate. In cazul mobilitatii scazute, deficitul de flexie dorsala este mai frecvent decat deficitul de flexie plantara. Mobilizarea articulatiei dupa perioada de gips este un factor pozitiv in recuperarea miscarilor gleznei.
