Fractura de pilon tibial

Fracturile pilonului tibial sunt rezultatul unor forte axiale ce actioneaza la nivelul gleznei in special in accidente auto si in caderile de la inaltime. Riscul complicatiilor este mare in aceste fracturi, ele aparand in urma traumatismului sau in urma tratamentului. Aproximativ 10% din fracturile membrului inferior alcatuiesc fracturile pilonului tibial, fiind mai intalnite la barbati. Avand in vedere magnitudinea traumatismului aceste fracturi pot fi asociate cu alte fracturi sau leziuni la nivelul altor sisteme. Rareori fractura de pilon tibial poate fi bilaterala. Calitatea masei ososase poate fi un factor, desi acest tip de fractura apare mai rar la persoane in varsta.

Clasificare. Fracturile de pilon tibial pot fi clasificate prin descrierea leziunii. Directia linii de fractura, gradul de cominutie, interesarea sau nu a suprafetei articulare, interesarea diafizei sau a peroneului sunt factori importanti in clasificarea acestor fracturi. De asemeni leziunile partilor moi trebuiesc descrise daca acestea exista. Din cauza fortelor mari ce actioneaza la nivelul gleznei in astfel de fracturi, leziunile partilor moi pot cuprinde de la plagi deschise ce comunica cu focarul de fractura pana la escoriatii, lacerari sau flictene.

Clasificarea Ruedi si Allgower a fost printre primele de larga folosinta. Aceasta foloseste drept criteriu gradul de cominutie al suprafetei articulare, impartind fracturile pilonului in: tipul I – fara deplasare, tipul II – cu mica deplasare, tipul III – mare cominutie si deplasare. In prezent cea mai folosita clasificare este cea AO/OTA. Aceasta imparte fracturile de pilon in: tipul A – extraarticulare, tipul B – interesare partiala a suprafetei articulare, tipul C – fracturi intraarticulare.

Fiecare categorie contine subdiviziuni in functie de gradul de cominutie. O situatie speciala este extensia liniei de fractura la nivelul diafizei tibiale, ceea ce ingreuneaza alegerea implantului de osteosinteza. De asemeni o versiune aparte a fracturii este cea asociata cu fractura ipsilaterala de talus sau calcaneu. Leziunile partilor moi pot fi de asemeni clasificate in functie de gravitatea acestora. Tscherne si Goetzen impart aceste leziuni in grad 0 – fara leziuni, grad 1 – contuzie cutanata si subcutana, grad 2 – abraziune profunda cu posibila contuzie musculara, grad 3 – contuzie extinsa sau strivire cu avulsie subcutana si leziune musculara, incluzand sindromul de compartiment si ruptura arteriala.

Evaluare si management. Anamneza trebuie sa cuprinda indicii despre mecanismul de producere si circumstante pentru a indruma chirurgul catre o idee despre magnitudinea traumatismului si alte leziuni asociate. Examinarea clinica trebuie sa fie completa. De obicei o deformare a gleznei este evidenta la inspectie. Un examen neurovascular al membrului inferior trebuie sa fie facut in camera de garda. Starea pielii si a partilor moi trebuie evaluata. Flictene la nivelul piciorului trebuiesc evaluate daca exista; se deosebesc 2 tipuri de flictene: cu lichid clar si cu lichid sanghinolent.

Diagnostic. Investigatiile radiologice include radiografii de fata si profil ale gleznei si gambei. In cazul fracturilor cu luxatie a gleznei, o radiografie post-reducere trebuie efectuata. In cazul fracturilor cominutive intraarticulare, un CT de glezna poate fi indicat, si poate ajuta medicul in planificarea preoperatorie. Luxatia talusului trebuie redusa in camera de garda si mentinuta prin imobilizare cu o atela gipsata femuropodala. In cazul in care reducerea nu este stabila pe atela gipsata, aplicarea unei extensii sau a unui fixator extern imediat dupa internare se impune, ca un tratament provizoriu pana la vindecarea leziunilor partilor moi.

Tratament

Tratamentul initial. In cazul deplasarilor talusului, acesta trebuie redus. Glezna se imobilizeaza in atela femuropodala iar piciorul trebuie tinut in pozitie procliva. Daca pozitia talusului nu poate fi mentinuta cu gipsul, atunci se aplica tractiune transcalcaneala printr-o brosa care se introduce in calcaneu. Piciorul se aseaza pe o atela Bohler si se aplica greutati aproximativ 5kg. O alta metoda de imobilizare a pilonului este aplicarea unui fixator extern. Astfel tratamentul definitiv poate fi amanat o perioada mai lunga decat in cazul tractiunii transcalcaneale. Momentul fixarii definitive a fracturii de pilon tibial depinde de mai multi factori, cel mai important fiind rezolvarea leziunilor partilor moi. Momentul interventiei chirurgicale poate fi amanat de la 7 zile pana si la cateva saptamani. De obicei folosirea unui fixator extern nu necesita o amanare prelungita precum in cazul fixarii interne.

Tratamentul definitiv. Acesta poate fi printr-o incizie lunga si vizualizarea cat mai multor linii de fractura cat si a suprafetei articulare, si reducerea si fixarea cu olaca si suruburi. O a doua metoda este mai putin invaziva si consta in folosirea anumitor instrumente de reducere a fracturilor, prin manevre percutane (fara vizualizarea directa a focarului de fractura). Fixarea se poate face cu suruburi, cu placa si suruburi sau cu fixatorul extern. Scopul principal in ambele cazuri este o reducere cat mai precisa a suprafetei articulare. Leziunile cartilajului articular afecteaza rezultatul final functional al piciorului. Studii au aratat ca leziunile mai severe la nivelul cartilajului articular se asociaza cu o prognoza mai putin favorabila. Complicatiile tratamentului chirurgical sunt frecvente si debilitante. Studii au aratat ca in cazul leziunilor de intensitate mica (schi) exista o rata de 12% a problemelor legate de vindecarea pielii; in cazul traumatismelor de intensitate mare rata complicatiilor creste, si este un factor determinant in cazul rezultatelor nesatisfacatoare.

In cazul fixarii interne cu placa si suruburi scopul este reducerea anatomica a suprafetei articulare dar si minimalizarea leziunilor la nivelul tesuturilor moi.

Cateva indicatii de urmarit in acest sens sunt:

1) amanarea operatiei pana la rezolvarea leziunilor tesuturilor moi;
2) folosirea unor implanturi cat mai subtiri dar rezistente;
3) evitarea inciziilor pe fata anteromediala a tibiei;
4) selectarea cazurilor ce se preteaza la aceasta metoda de fixare;
5) folosirea instrumentelor de reducere.

Folosind aceste tehnici rata complicatiilor poate scadea de la 37-40% pana la 0-6%. In prezent folosirea placilor blocate si a placilor LISS (less invasive stabilization system) scade si mai mult rata complicatiilor in cazul reducerii deschise cu fixare interna.

Recuperarea dupa fixarea interna dureaza intre 4 si 6 luni. Perioada de recuperare este direct proportionala cu tipul de placa ales: o placa blocata permite o fixare mai ferma si o recuperare rapida. Intr-o astfel de fixare imobilizarea gipsata este indepartata dupa 30 de zile de la operatie, iar pacientul incepe kinetoterapia fara a calca pe picior. Altfel pacientul trebuie sa stea in gips 90 de zile, iar recuperarea este mult mai dificila.

Fixarea externa. Exista o varietate de fixatoare ce stabilizeaza 1/3 distala a tibiei fara a fixa si glezna. Acestea includ fixatorul Ilizarov si fixatoare hibrid ce combina brose de 2.0 mm care fixeaza fragmentele in focarul de fractura. Avantajele acestor fixatoare sunt libertatea de miscare a gleznei. Dezavantaje constituie introducerea dificila a broselor de 2 mm prin fragmentele de cominutie, extremitatea distala a tibiei trebuie redusa inainte de aplicarea ramei fixatorului. De asemeni unele fracturi nu se preteaza la astfel de imobilizare si in aceste cazuri se folosesc fixatoare externe ce fixeaza glezna. Acestea sunt ideale in fracturile ce asociaza instabilitatea talusului deoarece stabilizeaza foarte bine articulatia gleznei.

Unul dintre cei mai importanti parametrii in tratamentul acestei afectiuni, dupa aplicarea tratamentului ortopedic sau chirurgical, este reprezentat de  recuperarea medicala.  Va sfatuim sa mergeti in cateva clinici din tara specializate in tratarea acestei afectiuni:

• CENTROKINETIC, Bucuresti, Bdul.Mircea Eliade . 18, et.3, intrare A, tel.: 0755055216, website: www.centrokinetic.ro
• PROKINETIC, Craiova, Strada Brazda lui Novac, 75, tel: 0728086666, website: www.prokinetic.ro
• REMED, Brasov, Str. Molnar Janos, nr. 14A, tel: 0268 440 171 / 0729 222 536, website: http://www.fizioterapie-kinetoterapie.ro/

Complicatii.

Consolidare vicioasa. Un grad de consolidare vicioasa este frecvent in aceste fracturi. Studii arata ca rate de 14% si 30% de consolidare vicioasa s-au inregistrat in cazul fixarii interne si a fixarii externe respectiv. De asemeni o aliniere vicioasa intre metafiza si diafiza este posibila in special atunci cand se foloseste fixatorul extern.

Consolidare tarzie sau lipsa consolidarii apare in aproximativ 5% din cazuri. Acest lucru se datoreaza lipsei incarcarii pe membrul afectat (necesara pentru a nu se pierde reducerea), leziunilor tesuturilor moi si devitalizarii fragmentelor osoase in cazul fixarii interne.

Infectia si dehiscenta plagii operatorii. Aceasta complicatie trebuie evitata cu orice cost, fiind de cele mai multe ori severa si duce la un rezultat nefavorabil pentru pacient. Cele mai frecvente cazuri se intalnesc in reducerile deschise cu fixare interna, cand se folosesc implanturi mari si tehnici de reducere ce lezeaza partile moi.

Scaderea gradului de mobilitate. Apare frecvent in aceste fracturi indiferent de metoda de fixare. Studii au aratat ca diferenta intre fixarea cu fixator extern si cea cu placa si suruburi este foarte mica, pacientii ajungand la 10^o dorsiflexie si 30^o flexie plantara – ceea ce inseamna o pierdere de 10o de flexie. De asemeni nu exista dovezi ca mobilizarea precoce postoperator afecteaza mobilitatea gleznei pe termen lung.

Artroza este o complicatie frecventa dupa fractura de pilon tibial – aproximativ 50%. Studii arata ca de obicei artroza se instaleaza in primii 2 ani de la traumatism, iar evidentierea semnelor de artroza pe radiografii nu se coreleaza intotdeauna cu semnele si simptomele clinice prezentate de pacienti. Rareori cazurile de artroza necesita interventie chirurgicala.

Acest articol a fost scris de: Dr. Andrei Ioan Bogdan