• 28 nov. 2012
  • Raspunsuri: 19
  • Vizualizari: 6.835

Notiuni de anatomie. Soldul, sau articulatia coxofemurala, este un tip de articulatie sferoida sau cotilica (ball-socket), fiind formata din capul femural si fosa acetabulara.

Cavitatea articulară este adâncită de un inel fibrocartilaginos atasat jur împrejur de marginea acetabulului–labrul acetabular. Capsula articulara este deosebit de puternica, fiind intarita de ligamentele iliofemural, ischiofemural si pubofemural. Fasciculele profunde ale acestor ligamente alcatuiesc „zona orbicularis” care inconjoara colul femurului si mentine capul femural in articulatie.

Articulatia soldului este una dintre cele mai stabile, avand in vedere ca aproximativ 70% din capul femural este folosit la transferul greutatii corpului. Articulatia coxofemurală permite miscări în jurul a trei axe principale: frontal (flexie si extenzie), sagital (abductie si adductie)si vertical (rotatie interna si externa).

l1

Din cauza configuratiei anatomice a soldului, care ii confera aceasta stabilitate, este necesara o forta destul de mare pentru a fi luxat, si de aceea de multe ori luxatia coxofemurala este insotita de leziuni asociate care trebuiesc cautate. Accidentele auto/moto sunt responsabile de doua treimi din traumatismele ce duc la luxatii de sold, urmand precipitatiile de la inaltime si accidentele sportive.

Patogeneza: Pozitia soldului, directia fortei si anatomia individuala sunt factori ce joaca un rol important in luxatiile de sold, determinand tipul luxatiei si daca aceasta este sau nu o fractura-luxatie.

l2Luxatiile posterioare sunt mult mai frecvente decat cele anterioare (9:1). Mecanismul cel mai frecvent: franarea brusca a unei masini in care genunchii pasagerilor lovesc bordul cu soldul si genunchii flectati. Cu cat soldul este mai flectat si in adductie cu atat sansele ca rezultatul sa fie o luxatie posterioara sunt mai mari; mai putina adductie sau mai putina rotatie interna sansele ca rezultatul sa fie o fractura-luxatie sunt mai mari, cu fracturarea capului femural sau a peretelui posterior al acetabulului. Luxatiile anterioare sunt mai rare si sunt rezultatul hiperabductiei si extensiei a soldului.

Mecanismul de producere: franarea brusca a unei masini in care pasagerii se afla intr-o pozitie relaxata cu membrele inferioare flectate, in abductie si rotate extern. De asemeni accidentele de motocicleta, unde picioarele sunt de obicei in hiperabductie rezulta in luxatii anterioare.

Clasificare: Luxatiile coxofemurale se impart in anterioare si posterioare, in functie de pozitia capului femural in relatie cu fosa acetabulara. Luxatiile anterioare se clasifica in functie de localizarea anatomica in luxatii inalte – pubiene, sau joase – obturatorii. Luxatiile posterioare sunt mult mai frecvente si pentru acestea exista 2 clasificari ce au incorporat si fracturile asociate.

Clasificarea Thompson si Epstein imparte luxatiile posterioare in 5 tipuri:
tipul I: Luxatie cu sau fara fractura minora
tipul II: Luxatie cu un singur fragment mare la nivelul ramului posterior al acetabulului
tipul III: Luxatie cu fractura cominutiva a ramului posterior cu sau fara un fragment mare
tipul IV: Luxatie cu fractura transacetabulara
tipul V: Luxatie cu fractura capului femural

Clasificarea Steward and Milford se adreseaza specific stabilitatii postreducere in cazul fracturilor acetabulare.

Simptomatologie si aspecte clinice: In absenta unor fracturi asociate de diafiza femurala sau col femural, pozitia si mobilitatea membrului inferior pot indica o luxatie.
•luxatie posterioara–picior flectat, in adductie si rotat intern
•luxatie anterioara–picior in abductie, rotat extern cu diverse grade de flexie

Orice tentativa de miscare a membrului inferior, in special de extensie este foarte dureroasa. Examenul clinic trebuie sa includa palparea oaselor lungi ale extremitatii si restul articulatiilor. Controlul functiilor nervului sciatic in faza de prereducere are o importanta deosebita in luxatiile posterioare deoarece nervul poate fi lezat in timpul reducerii.

Diagnostic:

-clinic in functie de simptomatologie si de pozitia vicioasa a membrului inferior

l14s
-radiologic: radiografiile standard anteroposterioare(AP) de sold sunt de obicei deajuns pentru a pune diagnosticul de luxatie coxofemurala. In luxatiile posterioare capul femural apare mai mic decat cel contralateral si se suprapune cu ramul superior al acetabulului. In luxatiile anterioare capul femural apare mai mare si medial sau inferior de acetabul. Un CT se recomanda in cazul in care luxatia nu se poate reduce, pentru a evidentia posibili corpi restanti la nivelul articulatiei (fragmente osoase). Post reducere un set complet de Rx de bazin trebuiesc facute (AP, ambele incidente Judet – 45O, inlet si outlet) precum si un CT.

 

l4 l6 l7

l8 l9 l13

Tratament: Luxatia coxofemurala este considerata o urgenta medicala, indiferent daca se asociaza cu fracturi sau nu.
Reducerea ortopedica: nu este indicata in luxatiile care asociaza fracturi de col femural nedeplasate, sau leziuni ce impiedica folosirea membrului inferior pentru mobilizarea soldului.

l11rReducerea ortopedica se face in departamentul de urgenta sau in sala de operatie, cu pacientul sub anestezie si relaxare musculara. Exista mai multe metode de reducere ortopedica; metoda Allis fiind cea mai folosita. Pacientul este asezat in decubit dorsal si se aplica tehnici de tractiune – contratractiune pentru reducerea luxatiei.

Un asistent mentine bazinul stabil aplicand presiune pe spinele iliace superioare anterioare in timp ce medicul, cu genunchiul si soldul in flexie, aplica tractiune in plan longitudinal si roteste soldul intern si extern cu usoara adductie. Forta de tractiune trebuie sa fie constanta si nu smucita pentru a evita leziunile de cauza iatrogena.

Alte manevre de reducere mai sunt Stimson, Skoff, Lefkowitz si East Baltimore Lift toate avand la baza acelasi mecanism de tractiune– contra-tractiune.

Reducere chirurgicala: debridarea articulatiei si extragerea corpurilor restante
-in cazul luxatiilor ireductibile (reducerea ortopedica nu trebuie incercata mai mult de 2-3 ori)
-in cazul leziunilor iatrogene a nervului sciatic
-in cazul reducerilor cu fragmente osoase restante in articulatie – acestea se evidentiaza prin CT si trebuiesc extrase
-in cazul reducerilor cu interpozitie de tesuturi moi–luxatiile anterioare se asociaza cu interpozitie de m. drept femural, m. iliopsoas, capsula anterioara sau labrum.

Luxatiile posterioare se asociaza cu interpozitia m. piriform, m. gluteus mare, ligamentul rotund sau labrum.
Luxatiile asociate cu fracturi de col femural, fracturi acetabulare cu fragmente mari sau fracturi instabile sunt tratate prin reducere deschisa si fixare interna.

Tratamentul recuperator: In cazul luxatiilor fara fracturi recuperarea depinde de durata pana la reducere. In luxatiile reduse la mai mult de 6 ore de la incident, 8-12 saptamani de repaos fara incarcarea greutatii pe membrul afectat este recomandat. Luxatiile reduse in intervalul de 6 ore necesita repaos pana la 2 saptamani cu miscarea pasiva a membrului urmata de mobilizare progresiva. Miscarile extreme nu sunt indicate pana la 6-8 saptamani pentru a acorda timp capsulei articulare sa se vindece. In cazul luxatiilor cu fracturi asociate, timpul de recuperare depinde de tipul fracturii. In cazul fracturilor de perete acetabular posterior sau cap femural miscarea activa a soldului este contraindicata pentru aproximativ 6 saptamani, dar cu miscarea pasiva a articulatiei in acest timp.

Unul dintre cei mai importanti parametrii in tratamentul acestei afectiuni, dupa aplicarea tratamentului ortopedic sau chirurgical, este reprezentat de  recuperarea medicala.  Va sfatuim sa mergeti in cateva clinici din tara specializate in tratarea acestei afectiuni:

Complicatii

1.Inainte de reducere: cea mai periculoasa complicatie este ratarea unor leziuni asociate, cum ar fi fracturi de sold fara deplasare care se pot deplasa in timpul manevrelor de reducere. Un control vascular si nervos a intregului membru inferior trebuie facut. 19% din pacienti se prezinta cu leziuni la nivelul nervului sciatic. Ramura peroniera este cea mai des afectata. In cazul leziunilor de nerv sciatic reducerea luxatiei trebuie facuta cat mai repede. 70% din cazuri ajung la recuperarea functionala totala a membrului afectat, parezele totale avand un prognostic mai rezervat decat parezele partiale.

2.Complicatii tardive:

Necroza avasculara – apare deobicei in luxatiile posterioare si apare in functie de timpul scurs pana la reducere. Daca reducerea este facuta intr-un interval de 6 ore riscul de necroza scade la 0-10% de la 1.7-40%. Cauzele necrozei sunt multifactoriale, dar in mare parte se datoreaza leziunilor vaselor de la nivelul ligamentului rotund si ischemiei ce apare din cauza spasmelor de la nivelul vaselor cervicale ce vascularizeaza capul femural. Modificari radiologice apar de obicei in 2 ani de la incident, dar sunt mult mai localizate decat cele din cadrul necrozei de cauze sistemice.

Coxartroza–predominant in luxatiile ce asociaza fracturi ale capului femural

Osificari heterotopice–apar mai frecvent in luxatiile postrioare si in special in cele ce asociaza fracturi la nivelul peretelui posterior, si la cele reduse chirurgical. Cauza ar putea fi lezarea musculaturii posterioare in combinatie cu trauma chirurgicala. Tratamentul se face cu indometacin sau radioterapie. Cea din urma este eficienta dar nu se practica la persoane tinere.

Disfunctia nervului sciatic–de obicei apare in cazul osificarilor heterotopice care comprima sau intind nervu

Acest articol a fost scris de: Dr. Andrei Ioan Bogdan

19 Comments

  1. Anastasia spune:

    Va multumesc mult pentru o asemenea informatie desfasurata. Un text bine aranjat si veridic.

  2. adi spune:

    am o luxatie la protza de sold necimentata sint in a 22 zi imobilizata la pat as vrea niste recomandari de la dv multumesc

  3. Maria spune:

    Buna dimineata!
    Soacra mea in varsta due 75 ani fiind internata in spital sectia hematologie ptr.investigatii si un tratament cu venofer,a cazut din picioare brand sa mearga LA toaleta.
    I s a pus diagnosticul fractura de sold.A fost transferata la ortopedie de joi dimineata si pana duminica nu a intervenit nimeni cu mimic…..avea investigatiile facute LA hematologie.
    E posibil ca in urma unei fracturi de sold cum au diagnosticat o sa nu se OBSERVE NIMIC LA PICIORUL CU PRICINA?!?!
    ABSOLUT NIMIC ….NU E UMFLAT NU E ROSU…NU E VANAT NIMIC NIMIC ABSOLUT…DOAR DURERE CARE POATE FI SI DIN CAUZA TRAUMEI.
    Astept raspunsul DVS,
    Multumesc mult !
    Cu mult respect ,Maria Petrea!

    • Buna ziua. Da este posibil. Discutia este f lunga…dar ceea ce se observa cel mai frecvent este piciorul scurtat si rotat extern. Dar nici asta mereu. Aveti incredere in medicul dstra. Numai bine!

  4. cris spune:

    Foarte folositoare aceste articole, ma folosesc de ele pentru a invata la facultate…sunt foarte bine structurate si informatia prezentata este corecta. Multumim!

  5. Buna ziua,
    Am un baietel de 5 ani si 6 luni, mai nazdravan de fel. A sarit din leagan si are o durere inghinala. Tot din saritura a avut si cu un an in urma probleme cu soldul. I-a fost aplicata una dintre metodele de tractiune– contra-tractiune.
    Este normal sa se intample acest lucru ?
    Cum trebie prevenita aceasta situatie la copii ?

    Multumesc

  6. Pasca Corina Ioana spune:

    Buna ziua domnule doctor. Am o fetiță de 6 ani cu encefalopatie epileptica, cu handicap grav. Nu merge, nu se misca aproape deloc. Acum am descoperit ca are luxatie bilaterală de sold. Medicul ortoped la care am fost bănuiește că ar fi congenital…mi-e un pic greu sa cred pt ca in fiecare an la centrele de recuperare unde am fost cu fetița ( Bucuresti – Obregia ) sau la Sibiu i s-a făcut anual cate o radiografie de sold si au iesit normale. Plus atatia medici care au consultat-o…chiar sa nu isi fi dat seama… problema mea este , nu atât cauza, cât solutia…din punctul domnului doctor de vedere nu ar fi nimic de facut, întrucât ea oricum nu merge…sunt de acord, doar vreau sa stiu eu sigur că nu o doare. Nu as vrea sa o chinui cu intervenții chirurgicale , dar vreau sa stiu sigur ca nu o doare atunci cand o pun in căruț sau când sta la mine in brate.
    Va multumesc!

    • Buna ziua.
      Imi pare nespus de rau pentru situatia dstra.
      Imi este greu sa spun cand s.a produs dar luxatiile nu se produc la 6 ani fara un traumatism. Acum adevarul este ca probabil nici nu are musculatura.
      Sincer nu cred ca merita operatii. Nu cred ca o doare.
      Numai bine!

  7. Pasca Corina Ioana spune:

    Buna dimineata! Atunci nu o sa intervin în nici un fel. Important pentru mine este binele si confortul ei , astfel că avand in vedere ca nu o doare, nu are sens sa o chinui cu intervențiile chirurgicale. Va multumesc din suflet pentru răspuns!!!
    Va doresc sanatate multa multa si putere de munca!
    Cu stimă si respect, Corina Ioana Pasca

  8. Mariana spune:

    Buna Seara ..sunt operată de 13 ani de Luxatie CONGENITAL Piciorul drept. Si de o vreme ma doare picioarele .dintre care si spatele coloana.am facut radiografia..mi sa spus ca este bine la sold dar nu inteleg durerea care ma supăra cu de zi.va rog datini un sfat.DOMUL DOCTOR CARE MA OPERAT EDTE PLECAT .MI SA RECOMANDAT RECUPERARE BAI DAR DUPA ATIT TIMP…AM INCEPUT SA SI SCHIOPATEZ MAI RAU..VA ROG DATIMI UN SFAT VA MULȚUMESC

  9. Alina spune:

    Bună seara!
    Bunica mea a fost la spital acum 4 săptămâni, i s a administrat Fraxiparine pt 30 de zile și Doreta 2 cps/zi. A fost la spital și i s au făcut doua radiografii, prima nu a fost bună, au incercat s o facă pe a doua radiografie, dând rezultatul ca are fractura de șold. Bunica mea sta în pat, nu pune piciorul în pământ(i s a zis ca 6 sapt sa nu pună piciorul jos), dar se poate ridica la margine patului, se poate aseza în șezut fără sa fie sprijinita.
    Puteți sa îmi dați un sfat? Cum sa procedam? Sa mergem din nou la spital ca deja a terminat Fraxiparine sau sa mai stea la pat o perioada?
    Va multumesc foarte mult! Aștept un sfat de la dumneavoastră!

  10. Oanaoana spune:

    Buna seara.
    Cand aveam vreo 4 ani de la un vaccin nu puteam sa imi mai îndoi piciorul si cam pe la 5 ani si jumatate am fost operată de la șold pana la genunchi și mi.au spus că am luxatie de șold si as vrea sa stiu daca mai e ceva de facut ,ca tot nu pot să îl îndoi aproape de loc si la genunchi câteodată cand stau mult in picioare mi se umfla .
    Va multumesc !
    Astept un sfat de Dumneavoastra!

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *

Acest sit folosește Akismet pentru a reduce spamul. Află cum sunt procesate datele comentariilor tale.