Capsulita retractila (adeziva)

Capsulita retractila (frozen shoulder-umar inghetat) apare mai ales in decada a 5-a si a 6-a de viata, cu predominanta la sexul feminin. Reprezintă o afecţiune care produce limitarea mişcării în articulaţia umărului prin contracţia şi cicatrizarea postraumatică a capsulei articulare. Este o entitate patologică separată, încă putin înseleasă la ora actuală, iar cauza poate fi multifactoriala. Cauzele potentiale sau factorii de risc sunt diverse patologii: traumatismul direct asupra umarului, sindroamele cervicale, procesele autoimune, tumora Pancoast-Tobias, bolile tiroidiene, boala Parkinson, traumatismele craniene, infarctul de miocard, diabetul zaharat, mai ales tipul 1 etc. Este vorba de o îngrosare si contractare a capsulei articulare, absenta relativa a lichidului sinovial si modificări cronice inflamatorii.

Un mod mai precis de a defini acest lucru, este sa se faca referire la adevarata capsulita adeziva (care afecteaza capsula articulara), ca o capsulita adeziva primara. Dupa cum sugereaza si numele, capsulita adeziva afecteaza ligamentele care inconjoara umarul, dar mai ales capsula articulara. In capsulita adeziva secundara (sau umar inghetat) ar putea exista unele schimbari in capsula articulara, dar rigiditatea umerilor vine de la ceva din afara articulatiei. Unele dintre conditiile asociate capsulitei adezive secundare, includ rupturi ale rotatorilor, tendinita bicepsului, si artrita. In oricare stare, partile in mod normal libere ale capsulei articulare, se ataseaza una de alta. Acest lucru limiteaza serios capacitatea umarului de a se misca, si cauzeaza inghetarea umarului.

Din propria mea experienta, umarul inghetat apare ca o entitate care genereaza dureri majore, exacerbate pana la lacrimi la cea mai mica miscare. Este o afectiune invalidanta pentru pacient.

Etiopatogenia:

Cauza sau cauzele afectiunii, fie capsulita adeziva primara sau capsulita adeziva secundara (umar inghetat), raman in mare parte un mister. Unii dintre factorii de risc pentru capsulita adeziva includ:
-traumatismele si microtraumatismele repetate
-expunerea la frig
– factori favorizanti ce tin de sistemul nervos (afectiuni ale sistemul nervos central: accident vascular cerebral, boala Parkinson, traumatism cerebral, sindrom talamic) si afectiuni ale sistemului nervos periferic (nevralgie cervico-brahiala, zona zoster)
-afectiuni ale organelor intratoracice care pot favoriza pe cale reflexa dezvoltarea unei PSH (TBC pulmonara apicala, IMA, interventii chirurgicale intratoracice etc).

Dar un numar semnificativ de persoane dezvolta capsulita adeziva, fara nici o trauma cunoscuta, istoric medical, sau alt factor de risc. In caz de capsulita adeziva secundara, problema vine intr-adevar de la ceva din afara articulatiei. Unele dintre conditiile asociate capsulitei adezive secundare includ rupturi ale rotatorilor, bursite, tendinite ale bicepsului, si artrita. Pentru fiecare tip, poate fi de vina un raspuns imun hiperactiv, sau o reactie autoimuna. Intr-o reactie autoimuna, sistemul de aparare al organismului, care in mod normal il protejeaza de infectii, din greseala incepe sa atace tesuturile corpului. Acest lucru determina o reactie inflamatorie intensa in tesutul care este sub atac. Nimeni nu stie de ce se intampla acest lucru atat de brusc. Durerea si rigiditatea pot aparea dupa o accidentare la umar, fractura, sau interventii chirurgicale. Poate aparea, de asemenea, daca umarul nu este utilizat in mod normal. Acest lucru se poate intampla dupa o fractura la incheietura mainii, atunci cand bratul este pastrat suspendat intr-o fasa pentru mai multe saptamani. Din anumite motive, imobilizarea unei articulatii dupa o accidentare pare a declansa raspunsul autoimun la unele persoane. Medicii sustin ca starea de baza poate duce la inflamatie cronica si durere, care va fac sa folositi umarul mai putin. Acest lucru poate crea capsulita adeziva. Cu o capsulita adeziva primara, tratarea oricaror factori de risc asociati, sau conditii medicale care stau la baza acesteia, ar putea fi necesara inainte de a incepe corectarea tesuturilor din jurul umarului. In cazul capsulitei adezive secundare, poate fi necesar ca umarul sa fie tratat inainte, pentru a-si recapata capacitatea sa de miscare.

Tablou clinic
Debut insidios cu dureri moderate ale umarului, cu exacerbari nocturne, cu redoare si limitare progresiva a miscarilor. In timp durerea dispare aproape complet dar mobilitatea activa si pasiva sunt extrem de limitate.

Exista posibilitatea afectarii bilaterale concomitenta sau succesiva.  Rigiditatea din umar face activitatile obisnuite foarte dificile, cum ar fi imbracatul, pieptanarea parului, sau intinderea mainii.

Evolutia naturală a capsulitei retractile (adeziva)  constă în 3 faze:

->Faza I dureroasa care durează 2-9 luni. Durerea este mai puternică pe timpul noptii si este exacerbata prin sprijinul pe partea afectată. Pacientul foloseste tot mai putin membrul afectat. Exista unele schimbari inflamatorii in sinoviala, dar tesutul capsular este inca normal.

->Faza II de “înghetare”, în care durerea devine mai puternica,  miscarile sunt mai limitate, si dureaza între 4-12 luni. Pacientii acuza în continuare durere, dar, mai ales, dificultati în realizarea unor gesturi banale (scoaterea portofelului la bărbati sau a sutienului la femei). Umarul incepe sa-si piarda complet miscarea pasiva. Rotatia externa este afectata in primul rand. Coafa rotatorie ramane puternica. Aceste doua simptome difera de capsulita adeziva secundara. Conditia mentionata ca umar inghetat este mai adesea caracterizata prin deteriorarea coafei, si pierderea de rotatie interna in primul rand. Durerea in timpul etapei a doua de capsulita adeziva primara, este mai rea pe timp de noapte. Modificarile celulare continua sa progreseze cu cresterea fluxului de sange la sinoviala. Exista semne timpurii de cicatrizare a capsulei de la procesele inflamatorii si de reparatii.

->Faza III: simtiti mai putina durere, dar mai multa rigiditate. Exista o pierdere semnificativa de miscare articulara activa si pasiva in umar. Foarte putina inflamatie este vazuta la microscop in probele de tesut. In schimb, patologul vede mult mai mult tesut fibros (cicatrici).

->Faza IV de “dezghetare” ce durează 6-9 luni, faza în care pacientul începe să îsi recapete libertatea de miscare, iar durerea se diminuează. Această ultimă faza poate fi incompletă, fără recuperarea în totalitate a mobilitatii initiale.  Organismul nu mai incearca sa repare sau sa corecteze problema. Este prezent foarte mult tesut cicatricial, lucru care ingreuneaza vederea articulatiei in timpul examenului artroscopic.

Examen clinic local
– La palpare sensibilitate difuza
– Limitarea miscarilor (active, pasive) predominant abductia si rotatia externa
– Daca se face testul cu xilina (sd de impingement) redoarea persista nefiind vorba de contractura musculara reflexa generata de durere.

Diagnosticul pentru capsulita adeziva (retractila) se face de obicei pe baza istoricului medical si examenului fizic. O constatare cheie care ajuta la diferentierea capsulitei adezive de umarul inghetat, este modul in care se misca umarul. La capsulita adeziva (primara), miscarea umarului este limitata in acelasi mod, indiferent daca pacientul sau medicul incearca sa miste bratul. La umar inghetat, de la o tendinita sau o ruptura a coafei rotatorii, pacientul nu poate misca bratul in mod normal, orice miscare fiind foarte dureroasa. Dar cand altcineva ridica bratul pacientului, acesta poate fi miscat aproape normal.

Testul cel mai frecvent folosit este imagistica prin rezonanta magnetica (RMN). O scanare RMN este un test special de imagistica, care  arata tendoanele si alte tesuturi moi, precum si oasele. Diagnosticul final si cel mai exact, se face atunci cand se efectueaza un examen artroscopic. Examenul artroscopic face posibila identificarea exacta a stadiului bolii. Mostrele de tesut prelevate din interiorul si din jurul articulatiei sunt examinate la microscop.

Imagistica
– Rx umar: initial normala; osteoporoza la nivelul capului humeral, diminuarea spatiului articular.
– Scintigrafia cu disfosfonat de Tc99: hipercaptare.
– RMN: deceleaza leziuni ale tesuturilor moi.

Tratamentul poate fi conservator sau chirurgical.

Tratamentul conservator se va încerca întotdeauna, mai ales în stadiul initial, si constă în administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene, sedative si eventual calcitonină, injectii intraarticulare cu corticoizi. Se mai recomandă stimularea nervoasă transcutanată (TENS) si ultrasonoterapia, kinetoterapia: are ca obiectiv principal recuperarea mobillitatii care se face prin abordarea structurilor necontractile ale umarului (capsula,ligamente, bursa, tendoane) si separat prin abordarea structurilor contractile (muschi) si fizioterapia: termoterapie, electroterapie analgetica si decontracturanta (curenti diadinamici, interferentiali, curent galvanic etc), masaj trofic, ultrasonoforeza, laserterapie, hidrokinetoterapie. Veti primi exercitii de intindere, pe care le veti efectua la domiciliu. Este posibil sa aveti nevoie de terapie pentru trei – patru luni, inainte de a fi capabil sa efectuati miscare completa. In etapa a doua, terapeutul va aborda rigiditatea capsulara si adeziunea. Tehnicile de mobilizare a articulatiei sunt folosite pentru a mentine articulatia alunecoasa, si pentru a preveni formarea de tesut cicatricial. Mentinerea miscarii complete este o prioritate. Tehnici speciale de stretching sunt folosite pentru a preveni durerea, care ar putea provoca rigiditate musculara in jurul umerilor. Terapia fizica de-a lungul etapelor de trei si patru continua intr-un mod similar, cu adaugare de exercitii de tonifiere.

Nu exista un tratament cunoscut ca fiind cel mai bun pentru capsulita adeziva. Studiile efectuate pana in prezent nu au fost in stare sa stabileasca un singur set de dovezi.

Din propria mea experienta, cel mai eficient tratament este o infiltratie cu un corticosteroid direct in articulatie. Aceasta infiltratie ofera o ameliorare remarcabila a simptomelor dupa cateva zile, cu un prognostic extrem de favorabila la 8 saptamani, cand pacientii isi recapata 70-80% din mobilitate si au dureri minime.

Tratamentul chirurgical nu este de primă intentie si constă în procedee de distensie articulară sub control artroscopic sau nu, mobilizare sub anestezie sau interventii artroscopice mai elaborate de sinovectomie sau chiar artroliză. Se poate practica si o capsulotomie limitată, tot pe cale artroscopică, atunci când situatia o impune. Manipularea sub anestezie poate da rezultate foarte bune, dar ar trebui evitată la pacientii cu osteopenie sau fracturi recent vindecate.

Manipularea sub anestezie
In cazul in care progresele inregistrate in reabilitare sunt lente, medicul poate recomanda manipularea sub anestezie. Acest lucru inseamna ca sunteti adormit cu anestezie generala. Apoi, chirurgul intinde agresiv articulatia umarului. Actiunea de manipulare intinde capsula articulatiei umarului, si desparte tesutul cicatrizat. In cele mai multe cazuri, manipularea imbunatateste miscarea in articulatie, mai repede. Este posibil sa aveti nevoie de aceasta procedura de mai multe ori. Aceasta procedura are riscuri. Exista o foarte mica sansa ca intinderea sa poata afecta nervii plexului brahial,  si exista un risc de fracturare a humerusului (osul bratului), mai ales la persoanele care au osteoporoza (oase fragile).

Eliberare artroscopica
Cand terapia fizica si manipularea sub anestezie nu au imbunatatit miscarea umarului, eliberarea artroscopica poate fi necesara. Aceasta procedura se face de obicei cu ajutorul unei anestezii generale. Chirurgul foloseste un artroscop pentru a vedea in interiorul articulatei umarului.  In timpul procedurii atroscopice, chirurgul elibereaza tesutul cicatricial, ligamentul din partea de sus a umarului (ligamentul coracohumeral), si o mica parte a capsulei articulare. In timpul procedurii artroscopice, o biopsie de tesut cicatricial este trimis la laborator pentru evaluare, pentru a determina stadiul de capsulita adeziva. Daca miscarea umarului nu este recastigata, sau in cazul in care chirurgul nu este in masura sa finalizeze o interventie chirurgicala prin artroscopie, o procedura deschisa ar putea fi necesara. O procedura deschisa necesita o incizie mai mare, astfel incat chirurgul sa poata lucra mai usor in articulatie. La finalul procedurii, chirurgul manipuleaza usor umarul, pentru a obtine miscare suplimentara. Un medicament steroid poate fi injectat in umar la finalizarea procedurii.

Bloc nervos
Blocarea(amortirea) nervulului suprascapular al umarului, este o tehnica noua folosita in unele clinici. Procedura se poate face pe o baza in ambulatoriu, ceea ce inseamna ca puteti pleca acasa in aceeasi zi. O singura injectie cu un agent anestezic combinat cu un medicament steroid, elimina temporar semnalele dureroase. Este ca un buton de resetare. Calea nervoasa care trimite semnale de durere continue de la umar pana la maduva spinarii si pana la creier, este oprita. Pentru o perioada scurta de timp, pacientul poate deplasa bratul complet, fara durere. De multe ori, aceasta tehnica este suficienta pentru a pune umarul din nou in miscare.

Hidrodilatatie
O alta tehnica noua numita hidrodilatatie este folosita ca o alternativa a operatiei. Un fluid este injectat in articulatie cauzand capsula sa se extinda pana se sparge. Rezultatul poate fi reducerea durerii si functie imbunatatita. Nu exista suficiente studii efectuate pentru a vedea cat de bine functioneaza aceasta abordare. si nu au existat studii care sa compare hidrodilatatia cu manipularea sau amortirea nervoasa.

Dupa operatie
Dupa metoda de eliberare artroscopica, veti incepe probabil sa folositi un scripete pentru umar. Veti fi, probabil, incurajat sa folositi bratul in activitatile de zi cu zi. Exercitiile de tonifiere a musculaturii vor incepe abia dupa patru – sase saptamani de la procedura. Dupa manipulare sub anestezie, chirurgul poate plasa umarul intr-un aparat cu miscare continua pasiva (CPM). Incepeti sa utilizati CPM imediat dupa interventia chirurgicala. Aceasta metoda pune umarul in miscare, si amelioreaza rigiditatea articulatiilor. Aparatul pur si simplu se prinde de brat cu ajutorul unor curele, si misca continuu articulatia. Aceasta miscare continua este gandita pentru a reduce rigiditatea, pentru a usura durerea, si pentru a evita formarea de tesut cicatricial in interiorul articulatiei. Unii chirurgi aplica o atela dinamica la umar dupa o interventie chirurgicala de manipulare. O atela dinamica pune umarul intr-o intindere completa, si il tine acolo. Mentinerea umarului intins slabeste treptat capsula articulara. Veti relua terapia in una sau doua zile de la interventia de manipulare. Unii chirurgi recomanda pacientiilor sa faca terapie in fiecare zi, pentru una sau doua saptamani. Terapeutul va va trata cu stretching agresiv, pentru a ajuta la maximizarea beneficiilor manipularii. Intinderea ajuta, de asemenea, la evitarea formarii de tesut cicatricial. Miscarea umarului ar trebui sa se imbunatateasca in mod continuu dupa manipulare si terapie. Daca nu, veti avea nevoie de mai mult de o interventie de manipulare. Odata ce umarul dvs. se misca mai bine, tratamentul este indreptat spre consolidarea functiei umarului. Aceste exercitii se concentreaza pe coafa rotatorilor si muschii umarului. Terapeutul va va ajuta sa reantrenati acesti muschi, pentru a ajuta la mentinerea capului humerusului centrat in articulatie. Acest lucru va permite sa miscati umarul uniform, in toate activitatile dumneavoastra. Scopul terapeutului este de a va ajuta sa recastigati miscarea, puterea si functia in umar.

Unul dintre cei mai importanti parametrii in tratamentul acestei afectiuni, dupa aplicarea tratamentului ortopedic sau chirurgical, este reprezentat de  recuperarea medicala.  Va sfatuim sa mergeti in cateva clinici din tara specializate in tratarea acestei afectiuni:

• CENTROKINETIC, Bucuresti, Bdul.Mircea Eliade . 18, et.3, intrare A, tel.: 0755055216, website: www.centrokinetic.ro
• PROKINETIC, Craiova, Strada Brazda lui Novac, 75, tel: 0728086666, website: www.prokinetic.ro
• REMED, Brasov, Str. Molnar Janos, nr. 14A, tel: 0268 440 171 / 0729 222 536, website: http://www.fizioterapie-kinetoterapie.ro/

Dr. Andrei Ioan bogdan este supraspecializat in patologia sportiva a umarului. Abordarea acestei patologii este nechirurgicala in marea majoritate a cazurilor. Pentru programari va rugam sa sunati la numarul:  0786602299 sau la 0755055216.

Acest articol a fost scris de: Dr. Andrei Ioan Bogdan