• 24 mart. 2013
  • Raspunsuri: 12
  • Vizualizari: 1.350

l15Instabilitatea cronică a umărului (sau luxaţia şi subluxaţia recidivantă de umăr) defineşte o afecţiune secundară ce nu a beneficiat de tratament conservator adecvat la timpul respectiv sau urmează unor episoade de luxaţie scapulo-humerală ceea ce conduce la pierderea contactului normal, fiziologic al suprafeţelor articulare cu luxaţia umărului la ridicarea braţului peste un anumit nivel sau chiar la anumite mişcări considerate normale.

Etiologia acestei entitati clinice poate fi traumatică sau atraumatica, lucru deosebit de important pentru tratamentul ulterior si pentru prognostic. De asemenea, trebuie cunoscută frecventa fenomenului de dislocare a articulatiei (luxatie initială sau recurentă) si directia de deplasare (anterior, posterior sau inferior).

p5

Caracteristici:

În cele mai multe cazuri de luxatie traumatică, reducerea spontană sau chiar cu un ajutor nu este posibilă, durerea este severă şi implică întreg umărul sau întreg membrul superior; Palparea si inspectia umărului sunt evocatoare în acest sens; Pot apărea deficiente neurovasculare. Dacă pacientul are deja o instabilitate de umar, durerea este mai putin ampla si reducerea devine posibila chiar spontan sau prin tractiune lejera; el declară si alte dislocari ale umărului dintre care prima, eventual, traumatica.

În cazul etiologiei netraumatice, semnul aprehensiunii este pozitiv (aparare musculară la pozitionarea bratului în abductie si rotatie externa), laxitate articulara uneori prezenta (sulcus test unilateral sau bilateral).

Diagnostic. Radiologia este importantă atât pentru pozitia luxata, cât si pentru cea redusa. În pozitia luxata este pusa în evidentă pierderea contactului articular excluzându-se eventuale fracturi de glenă sau humerus, iar pozitia redusa poate evidentia leziuni osoase ale glenei (Bankart osos) sau ale capului humeral (Hill-Sachs), eventual avulsii ale trohiterului. Ecografia poate fi utila, dar mai ales testele IRM sau CT cu substantă de contrast sunt importante pentru stabilirea indicatiei si pentru planificarea tratamentului.

Eu recomand tuturor pacientilor cu luxatie recidivanta de umar: Rx umar bilateral si CT.

bankart-lesion

Artroscopic pot fi descoperite următoarele tipuri de leziuni:

Leziune Bankart: detasarea labrului antero-inferior de pe glenă cu implicarea ligamentului gleno-humeral inferior. Continuitatea între cartilaj si labrum este ruptă, dar periostul rămâne intact. În cazul leziunii acute, este prezentă hemoragia interstitială, în timp ce luxatiile recurente lasă un tesut franjurat. Este foarte importantă inspectia acestei leziuni pentru că de multe ori asociază si alte modificări (fracturi, detasări periostale) care nu au rezolvare artroscopică.
Leziunea Hill-Sachs (sau Malgaigne în nomenclatura franceză): constă într-o impactare condrală sau osteocondrală a părtii postero-laterale a capului humeral. Are forma de V si reprezintă una din contraindicatiile reparării artroscopice.
Leziuni glenoidale(bony-Bankart): pot fi condrale sau osteocondrale, pot deveni importante în instabilitatea anterioară cronică.
Leziuni capsulare: rupturi ale ligamentului gleno-humeral inferior chiar când labrul este perfect atasat.
Leziuni asociate: corpi liberi intraarticulari, rupturi de coafă a rotatorilor.

Poate fi reprodusă luxatia sub artroscopie pentru a stabili directia ei, dar in prezent artroscopia nu are indicatie exploratorie, ci curativa, adica se urmareste rezolvarea problemei.

Tratament. Din punct de vedere terapeutic, trebuie redusa imediat luxatia, chiar daca acest lucru implică uneori sedare sau anestezie generală, folosindu-se una din tehnicile descrise în literatura de specialitate (Hipocrate, Von Arlt, Milch, Stimson etc.). Umărul va fi apoi imobilizat pentru 3 săptămâni urmând fiziokinetoterapia de recuperare. În general, pacientii tineri cu instabilitate posttraumatică sunt mai susceptibili la recurenta luxatiei (studiile au aratat ca pacientii sub 20 de ani au o rata de recidiva de 87%, 20-40 de ani de 55-60%, iar cei peste 50 de ani sub 30%), de aceea in prezent tratamentul corect pentru orice luxatie de umar este cel chirurgical, artroscopic sau deschis in functie de caracteristicile leziunilor.

Tratamentul chirurgical se bazează pe studiile lui Bankart conform cărora labrul care a fost detasat prin luxatie nu se va vindeca spontan într-o pozitie anatomică normală. Există la ora actuală mai mult de 150 de tehnici chirurgicale descrise pentru tratamentul luxatiei recidivante anterioare de umăr.

Există două tipuri de tehnici chirurgicale:

– anatomice: Scopul lor este de a reconstrui în mod anatomic structurile lezate.
– paliative: Aceste metode presupun crearea sau introducerea chirurgicală a unei bariere care să prevină luxatia.

Va enumeram cateva tehnici folosite in trecut:
Capsulorafia Putti-Platt (de domeniul trecutului, lasă un mare deficit de rotatie externă);
Procedura Lange-Eden-Hybbinette: insertia unei grefe osoase în colul anterior al scapulei: folosită pentru defecte osoase mari ale glenei si la epileptici;
Interventia Latarjet (Bristow la englezi): transferul procesului coracoid împreună cu insertiile sale musculare în fasa glenei; util în leziuni osoase glenoidale (Bankart osos) si cu rată mică de recidivă; este o tehnică posibilă si artroscopic, dar cu grad înalt de dificultate.

Este foarte importantă selectia pacientilor, mai ales, când trebuie utilizată o tehnică artroscopică sau deschisă. Esential pentru tehnicile artroscopice este să existe un complex labrum-capsulă-ligament intact care să poată fi reatasat pe marginea anterioară a glenei.

In trecut, existau câteva contraindicatii ale artroscopiei când se recurgea la o metodă deschisa, dar in prezent toate aceste probleme au putut fi abordare artroscopic, in functie de experienta medicului chirurg:

-Bankart osos mai mare de 5 mm
-Leziune Hill-Sachs (Malgaigne);
-Absenta sau distrugerea complexului labrum-capsulă-ligament (alte leziuni din clasificarea Habermeyer) ;
-Absenta sociate (ruptura tendonului subscapularului, leziune de interval cu subluxare sau luxare tendon lung al bicepsului, instabilitate izolată posterioară sau multidirectională).

Tehnicile artroscopice  au ca numitor comun reatasarea complexului labrum-capsulă-ligament la fasa anterioară a glenei si pot fi:

-transglenoidale (este necesară perforarea glenei si incizia posterioară pentru fixare) sau
-anterioare (sunt necesare dispozitive speciale de ancorare osoasă).

Arthroscopic-Bankart-Lesion-Repairshoulder-joint

Uneori se adaugă si alte manevre artroscopice, această reancorare nefiind suficientă: procedee de plicaturare a capsulei sau chiar închiderea intervalului rotatorilor când acesta este insuficient (sulcus sign persistent si în aductie si rotatie externă).

Recurenta postoperatorie rămâne încă ridicată în următoarele situatii:

-Lipsa unui eveniment traumatic specific;
-Absenta unei leziuni Bankart mobile;
-Ligamente gleno-humerale slab definite (există mai multe variante anatomice);
-Participarea la sporturi de contact.

In situatia in care luxatia este cronica sau recidivanta, atunci, din propria mea experienta va pot spune ca exista intotdeauna o afectare a diametrului antero-posterior a cavitatii glenoide la care de cele mai multe ori se asociaza si o leziune Hill-Sachs. Recidiva, prin mecanismul ei de producere, va determina un contact repetat intre capul humeral si partea anterioara a cavitatii glenoide. Acest stres repetat, va duce la aparitia leziunilor Hill-Sacks de la nivelul capului humeral si va uza partea anterioara a cavitatii glenoide. Conform studiilor efectuate, in situatia in care se tenteaza o reinsertie a labrumului (Bankart) pentru aceste cazuri, rata de esec la persoanele active ajunge la 50 %, statistica de neacceptat in prezent. De aceea in aceste cazuri, singura metoda de tratament acceptata, este Latarjet. Eu efectuez aceasta tehnica mini-open, printr-o incizie de cca 5 cm in partea anterioara a umarului. Rata de recidiva prin aceasta tehnica este de sub 3%.

In lume exista la ora actuala dispute remarcabile intre scoala franceza de chirurgie a umarului si cea americana. In USA, marea majoritate a luxatiilor acute sunt tratate prin procedeul Bankart, iar luxatiile recidivante prin procedeul Latarjet, iar in Franta peste 90% din pacienti sunt tratati prin procedeul Latarjet inca de la prima luxatie. De retinut este si faptul ca scoala franceza a dezvoltat o metoda artroscopica pentru tehnica Latarjet clasica.

Unul dintre cei mai importanti parametrii in tratamentul acestei afectiuni, dupa aplicarea tratamentului ortopedic sau chirurgical, este reprezentat de  recuperarea medicala.  Va sfatuim sa mergeti in cateva clinici din tara specializate in tratarea acestei afectiuni:

Pacientul trebuie sa inteleaga ca recuperarea este de durata si ca va purta o imobilizare continuă pentru 3-4 saptamani, imobilizare nocturna pana la 6 saptamani, ca va evita orice sport de contact pentru 6 luni si ca exista chiar si în circumstante ideale un risc de recidiva de 3%.

Dr. Andrei Ioan Bogdan este supraspecializat in chirurgia artroscopica si in patologia sportiva de la nivelul umarului. A incheiat un parteneriat cu doua centre de imagistica cu vasta experienta, din Bucuresti si unul din Olanda in vederea obtinerii unor diagnostice cat mai corecte. Toate interventiile chirurgicale sunt efectuate la spitalul Medlife, iar recuperarea pacientilor in centrul de recuperare Centrokinetic.  Pentru programari la consultatii, sunati la numarul 0786602299 sau 0755055216. Toate consultatiile se efectueaza la clinica Centrokinetic.

pp

Acest articol a fost scris de: Dr. Andrei Ioan Bogdan

12 Comments

  1. Flori spune:

    Baiatul meu a fost operat de leziune Bankart.La 12 zile se scot firele, o luna imobilizat in orteza…Dupa scoaterea firelor poate face un dus normal? Va trebui sa faca fizioterapie și kineto terapie? Medicamente, proteine..e nevoie?! Mulțumesc mult.

    • Andrei Ioan spune:

      Buna ziua.
      Trebuie sa mergeti la un medic de recuperare pentru a urma un program intens de recuperare.
      Dus are voie sa faca dupa ce se vindeca operatia complet.
      Numai bine!

      • Alexandru spune:

        Buna ziua.

        Recent mi-a sarit umarul stang (luxatie scapulo- humerala ). Este a 4-a oara. M-am decis sa fac o operatie, dar nu stiu in ce consta aceasta. Mentionez ca sunt angajat si doresc sa stiu cat acopera asigurarea din costurile operatiei. In afara de un RMN , de ce as mai avea nevoie pana a ajunge operatie. Vreau sa ma operez in Bucuresti. Imi recomandati pe cineva ?

        Multumesc

      • Buna ziua.
        Tipul de interventia sau tehnica chirurgicala depinde de leziunile pe care le aveti. Legat de costuri: depinde daca va operati la stat sau la privat.
        Ca si medic, nu pot sa va recomand.
        Numai bine!

  2. Raul spune:

    Am o intrebare despre o luxatie recidivanta la umar. Nu stiu exact tipul, a facut deja operatie, dar nu a fost de succes, problema inca exista, cand isi intinde bratul spre spate se luxeaza, se poate luxa. Se poate executa in romania o operatie la o clinica privata in urma careia, si a recuperarii evident, sa fie ca si cum nu a fost niciodata? Sa fie un umar perfect normal, folosibil si in sport sau situatii mai extreme(escalada). In prima faza m-am gandit direct la austria, dar dupa ce m-am uitat un pic pe google am gasit acest articol, si as vrea sa stiu daca dumneavoastra, sau alt doctor ar putea sa faca o astfel de operatie nu doar ca sa amelioreze problema, ci sa o elimine. Daca da, cam care ar fi costul minim si maxim?

    • Buna ziua. Se poate obtine un status normal al umarului in principiu. La orice tehnica chirurgicala, peste tot in lume, exista o rata de recidiva intre 4-17% in luxatiile de umar, in functie de foarte multi factori. Ideea este ca trebuie investigat foarte bine umarul si aleasa cea mai buna tehnica chirurgicala. In mod cert putem in Romania sa va oferim o interventie la fel de buna ca in Austria, dar nu va pot garanta ca putem atinge perfectiunea. In sensul ca 2 operatii nu pot genera un status ca si cum nu ati fost niciodata operat. Va astept la o consultatie. Numai bine!

  3. Dani spune:

    Buna ziua! Am vazut ca raspundeti asa ca imi incerc norcul. Am avut 3 luxatii scapulo-humarale: 2 la 19 ani, una acum 1 luna la 26 ani. Dupa a 3-a am fost la consultatie. Mi s-a recomandat RMN. L-am facut. Rezultatul: Leziune Hill-Sachs. M-am dus cu rezultatul la doctor si recomandarea este: 1 an kinetoterapie. Dupa un an 70% sanse sa se fii vindecat. 30% sanse de operatie. Mie procentul de 30% mi se pare destul de mare si as face operatia de acum. Sa ma duc cu RMN-ul si la alt doctor? Ce parere aveti? Multumesc

    • Buna ziua. Toate studiile din lume arata ca daca un pacient are lucatie de umar la 19 ani, sansele de recidiva, cu sau fara recuperare, sunt de 95%. Dstra ati avut 3, ceea ce arata ca veti face in continuare fara discutii. Nu conteaza acum daca faceti kinetoterapie sau nu, acest lucru nu va schimba statistica. Va sfatuiesc sa va operati. Succes!!

  4. Burducea Alexandru spune:

    Buna seara,
    Am fost operat acum 1 an la umar prin procedura Latarjet-Bristow insa chiar si acum mana tinde sa se disloce insa este oprita de acea grefa osoasa dar simt o durere taioasa.
    Am efectuat un CT scan si mi s-a spus ca trebuie eliminate suruburile intrucat unul din ele nu a fost plasat cum trebuie.
    Intrebarea mea este : de ce inca mana mai tinde sa se disloce chiar si in miscari normale(fara efort) dupa 1 an de la operatie?
    Daca suruburile vor fi scoase, mana va continua sa se disloce?
    Exista posibilitatea ca osul sa nu fi fost plasat adecvat?
    Va multumesc anticipat.

  5. Razvan spune:

    buna ziua, am suferit o luxatie scapulo humerala stanga antero inferioara. Am stat cu umarul imobilizat 5 saptamani. Dupa un RMN m-i s-a spus ca am o leziune bankart. Ce ma sfatuiti: sa efectuez operatia sau sa fac recuperare?. Multumesc.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *

Acest sit folosește Akismet pentru a reduce spamul. Află cum sunt procesate datele comentariilor tale.