• 3 mart. 2013
  • Raspunsuri: 31
  • Vizualizari: 5.413

an2Leziunile de la nivelul umarului sunt dificil de tratat datorita faptului ca solicitarea umarului este permanenta, cu fiecare miscare a bratului, situatie ce presupune accentuarea durerii si posibila agravare a leziunii deja existente. Un al doilea motiv ar fi ca articulatia umarului este mai putin stabila decat majoritatea celorlalte articulatii din organism, particularitate de biomecanica necesara pentru realizarea multitudinii de miscari la acest nivel. Cu alte cuvinte, umarul sacrifica stabilitatea in favoarea mobilitatii, fiind frecvent predispus la accidentari.

Majoritatea articulatiilor sunt stabilizate de catre ligamente. Stabilitatatea umarului este conferita de coafa rotatorilor, de capsula si ligamentele periarticulare si de ceilalti muschi din vecinatatea articulatiei.

Coafa rotatorilor este alcatuita din patru muschi ce inconjoara articulatia umarului asemanator unei mansete: subscapular, supraspinos, infraspinos si ms. rotund mic. Supraspinosul initiaza miscarea de ridicare a bratului (de abductie). Infraspinosul si rotundul mic realizeaza rotatia externa a bratului. Acesti patru muschi actioneaza ca o unitate, mai degraba decat fiecare in mod individual, pentru a mentine stabilitatea dinamica a umarului. In acelasi timp, ei permit ridicarea bratului.

 an1

Cauzele afectarii coafei rotatorilor

La tineri, sindromul coafei rotatorilor apare cel mai frecvent datorita unui traumatism (cadere pe cot), datorita suprasolicitarii, unei instabilitati a umarului sau unui dezechilibru muscular. La varstnici, principala cauza este uzura cronica si degenerarea, care predispun la rupturi. Afectiunea apare cel mai frecvent la bratul dominant. El este cel mai des diagnosticat la persoanele a caror munca presupune ridicarea repetata si sustinuta a bratului peste 30 de grade fata de linia orizontala. Miscarile repetitive irita muschii si tendoanele si creste nivelul de frecare intre portiunea superioara a scapulei, acromionul, si coafa rotatorilor, fenomen cunoscut sub denumirea de sindrom de impingement.
Simptomele acestei boli sunt reprezentate de durere, tumefactie locala, parestezii si furnicaturi, scaderea fortei musculare in membrul  afectat si limitarea amplitudinii de miscare a umarului.

Sindromul de impingement al coafei rotatorilor poate fi impartit in trei grade de severitate

•Stadiul   1 – caracterizat de umflatura ( edem ) si sangerare; este frecvent cauzat de suprasolicitare.
•Stadiul  2 – apare inflamatia tendoanelor ( tendinita ) si tesut cicatricial ( fibroza ).
•Stadiul 3 – presupune adesea o ruptura de muschi sau tendon, reprezentand stadiul final pentru o evolutie indelungata, de ordinul anilor. Stadiul 1 apare mai frecvent la persoane cu varsta mai mica de 25 de ani; stadiul 2 intre 25 si 40 de ani, iar stadiul 3 la varsta de peste 50 de ani.

Diagnostic

Anamneza–trebuie sa cuprinda un istoric medical complet, insistandu-se asupra profesiei persoanei in cauza si asupra activitatilor recreative desfasurate. Bolnavii acuza frecvent o durere persistenta, medie spre intensa, la nivelul umarului. Durerea se accentueaza atunci cand bratul este ridicat deasupra capului si in timpul noptii. Alte simptome pot fi o scadere a fortei musculare a bratului si o limitare a mobilitatii umarului afectat. Evolutia simptomelor este de obicei graduala.

Examinarea clinica a umarului – incepe cu inspectia regiunii in cauza, pentru a decela eventuale deformari, cicatrici, edem sau scadere a masei musculare (atrofie). Determinarea fortei musculare si examinarea neurologicashoulder_dislocation_diagnosis01 sunt pasi obligatorii ai examenului clinic. Un  examen complet se incheie cu evaluarea coloanei cervicale, a membrelor superioare si a celor doi umeri.

1. Muschiul supraspinos. Sunt descrise multe teste pentru a descoperi afectiunile coafei ms rotatori, iar eu as vrea sa va retin atentia cu cele mai importante:
Codman’s Sign (Drop Arm Sign): bratul este dus in abductie fara durere de catre medic, dar in momentul in care bratul este lasat liber si se contracta ms. deltoid, apare durere, ceea ce il face pe pacient sa coboare bratul.
Rent Test – Palparea dureroasa a insertiei musculare, prin muschiul deltoid.
Zero Degree Abduction Test – durere sau slabiciune la miscarea activa de abductie impotriva rezistentei
Ludington Sign – pacientul asezat pe un scaun este rugat sa isi duca ambele maini la ceafa. Daca nu poate cu una dintre mainii, testul este pozitiv.
Burkhead’s thumbs up: medicul pozitioneaza bratul pacientului in flexie de 60-80 de grade cu palma in sus, d2sau antebratul in supinatie. Pacientul este rugat sa rigice bratele impotriva unei rezistente. Daca apare durere, testul este pozitiv si denota o afectare a coafei antero-superioare.
Burkhead’s thumbs down: medicul pozitioneaza bratul pacientului in flexie de 60-80 de grade cu palma in jos, sau antebratulbratul in pronatie si bratul in rotatie interna maxima. Pacientul este rugat sa rigice bratele impotriva unei rezistente. Daca apare durere, testul este pozitiv si denota o afectare a coafei postero-superioare.
testul de adductie contralaterala a bratului. Cu cotul in extensie, umarul in flexie la 90 de grade, examinatorul adduce bratul de-a lungul pieptului. Testul este pozitiv daca apare durerea.

– semnul HAWKINS-KENNEDY (semn de compresie). Umarul si cotul in flexie 90 de grade, umarul usor rotat intern pana pacientul acuza durere sau scapula incepe sa se miste. Testul este pozitiv la aparitia durerii.

h1

– The Lateral Jobe Test – pacientul este rugat sa duca ambele brate in abductie la 90 de grade, cotul in flexie de 90, palma spre medial. Daca nu poate mentine pozitia, testul este pozitiv avand o senzitivitate de 81%, specificitate de 91%.

2. Muschiul infraspinos

– testul rotatiei externe: bratele pe langa corp, coatele flexate la 90 de grade, rotatie neutra. Pacientul este rugat sa efectueze rotatie externa impotriva unei forte. Daca apare durere, si scaderea fortei musculare, testul este pozitiv, si denota afectarea muschiului infraspinos.

3. Muschiul subscapular: 

l1-Gerbert’s Lift off test: pacientul este in picioare cu mana la spate si cotul in flexie de 90-100 de grade. Medicul isi pozitioneaza palma pe mana pacientului care este rugat sa impinga. Daca miscarea este imposibila sau forta este diminuata, testul este pozitiv.
– Belly off sign: Pacientul este plasat in picioare, iar medicul sta in fata lui si in ia mana, duce bratul in flexie si rotatie interna, pana cand palma pacientului ajunge pe propriu abdomen. Cotul pacientul este sutinut de medic cu cealalta mana. In acest moment, medicul da drumul cotului si palmei pacientului, iar daca pacientul nu poate sustine pozitia, atunci testul este pozitiv.

-Belly Press / Napoleon Sign: In aceeasi pozitie este studiat cotul pacientului, iar daca acesta este dus in spate, testul este pozitiv.
– Lateral Jobe Test: Pacientul este in picioare sau asezat. Cu bratele in abductie la 90 de grade si flexie de 90 de grade a coatelor. Mana orientata cu palma spre cutia toracica. Medicul aplica o presiue de jos in sus la nivelul mainii pacientului, iar daca pozitia nu poate fi sustinuta, atunci b1testul este pozitiv.

4. Leziuni masive ale coafei rotatorilor:
– Hornblower’s sign
– imposibilitatea de a efectua rotatie externa a bratului elevat denota o leziune importanta la nivelul ms infraspinos si rotund mic.
– The Dropping Sign (Walch) – Pacientul este plasat cu batul in abductie de 90 de grade, rotatie externa de 45 de grade si cu cotul in flexie de 90 de grade. Medicul mentine aceasta pozitie, iar testul este pozitiv daca in momentul in care medicul da drumul bratului, pacientul nu mai poate sustine pozitia.

Examinari paraclinice. Radiografia din incidenta anterioposterioara, laterala si axilara sunt importante.

  rx1 p2

Pentru a confirma o suspiciune de ruptura de coafa a rotatorilor se indica RMN-ul.

a1 a2 a9

 a11 a4

Ultrasonografia este extrem de utila in prezent, cu amendamentul ca medicul radiolog trebuie sa aiba mare experienta in diagnosticarea acestei patologii.
Artrografia se poate realiza si cu injectarea unei substante de contrast la nivelul articulatiei umarului, urmata apoi de efectuarea unei radiografii simple. Dispersia substantei de contrast in spatiul subacromial sau subdeltoidian indica o ruptura totala a coafei rotatorilor.
Electromiografia si studiul velocitatii conducerii influxului nervos sunt indispensabile atunci cand o afectare neurologica este suspectata.

Tratament
In timpul fazei acute a sindromului coafei rotatorilor, tratamentul conservator presupune repaus al umarului intr-un bandaj Dessault, aplicare de gheata local ( 30 minute de 3-4 ori pe zi ) si administrare de medicamente antiinflamatorii nesteroidiene. Scopul tratamentului este reducerea durerii si inflamatiei si restabilirea functiei normale a umarului. Uneori o injectie cu cortizon in spatiul de sub tendonul coafei rotatorilor ( injectie cu corticosteroid in spatiul subacromial ) ajuta la reducerea durerii si a inflamatiei. Scopul imediat este de a avea un diagnostic clar in functie de care se stabileste conduita terapeutica: conservatoare sau chirurgicala.

     i1 i2
Dupa disparitia totala a durerii se indica un program supravegheat de stretching si exercitii de tonifiere a musculaturii. In plus, un program de exercitii pe care bolnavul trebuie sa le efectueze acasa este esential in combaterea recurentei.

Tratamentul chirurgical depimde de varsta bolnavului, tipul si severitatea rupturii ( ruptura musculara totala saut9 partiala ), durata simptomelor, capacitatea de a efectua tratament postoperator, ocupatia pacientului. Scopurile principale ale terapiei chirurgicale sunt cresterea fortei musculare, imbunatatirea functiei articulare si disparitia durerii. La pacientii tineri cu rupturi complete, dar uneori si cu leziuni partiale, tratamentul de electie este chirurgical. La pacientii trecuti de 50 de ani, tratamentul chirurgical este doar o optiune, rezultatele tratamentului chirurgical sau conservator fiind asemanatoare (exista numeroase studii in acest sens). Singura diferenta este data de perioada de timp necesara pentru a se imbunatatii starea pacientului, in tratamentul conservator fiind de aproximativ 3 ani.
Recuperarea incepe la aproximativ doua saptamani dupa operatie cu miscari pasive, in care articulatia umarului este miscata de catre kinetoterapeut, in timp ce musculatura este relaxata. La sase saptamani postoperator incep miscarile active, care presupun folosirea fortei musculare proprii, fara alt ajutor din afara ( exercitii izometrice ). Treptat se incep apoi exercitii de intarire a fortei musculare si controlului coafei rotatorilor.

t1 t4

 t6t3  

Complicatii 
Principala complicatie a sindromului coafei rotatorilor apare atunci cand ruptura coafei nu este diagnosticata corect. Simptomele dureroase persista in acest caz pana cand structurile lezate sunt reparate chirurgical.
O alta complicatie apare in cazul aplicarii unui tratament inadecvat. Daca bratul este imoblizat mai mult timp intr-o esarfa, bolnavul poate dezvolta umarul inghetat sau capsulita adeziva, cu o limitare serioasa de mobilitate. Anumite conditii precum ruptura coafei rotatorilor sau sindromul de impingement pot sa genereze de asemenea o amplitudine mica de miscare la nivelul umarului.
Circa 4% dintre rupturile coafei rotatorilor genereaza o boala articulara ( artropatie ) a umarului. Tratamentul adecvat, fie el conservator sau chirurgical, urmat de un program de recuperare corespunzator reduc semnificativ probabilitatea afectarii articulare si alte consecinte pe termen lung ale sindromului coafei rotatorilor.

Unul dintre cei mai importanti parametrii in tratamentul acestei afectiuni, dupa aplicarea tratamentului ortopedic sau chirurgical, este reprezentat de  recuperarea medicala.  Va sfatuim sa mergeti in cateva clinici din tara specializate in tratarea acestei afectiuni:

Dr. Andrei Ioan Bogdan este supraspecializat in chirurgia artroscopica si in patologia sportiva de la nivelul umarului. A incheiat un parteneriat cu doua centre de imagistica cu vasta experienta, din Bucuresti si unul din Olanda in vederea obtinerii unor diagnostice cat mai corecte. Toate interventiile chirurgicale sunt efectuate la spitalul Medlife, iar recuperarea pacientilor in centrul de recuperare Centrokinetic.  Pentru programari la consultatii, sunati la numarul 0786602299 sau 0755055216. Toate consultatiile se efectueaza la clinica Centrokinetic.

pp

Acest articol a fost scris de: Dr. Andrei Ioan Bogdan

31 Comments

  1. carmen spune:

    buna ziua,am39 de ani,si am deja de ceva timp probleme cu mina dreapta,imi ingheata si devine foarte dureros mai ales peste noapte,stinga amorteste foarte rar si nu doare asa;in schimb pe dreapta nu o pot folosi pina nu trece inflamatia de peste noapte.astept raspunsul dv si va multumesc anticipat

  2. Ortopedieclinica spune:

    Buna ziua. Durerile si tulburarile de sensibilitate pe care le descrieti pot surveni de la nivelul umarului sau coloanei cervicale. Va sfatuim sa mergeti la medicul ortoped in vederea unei consultatii si a unor investigatii paraclinice. Va dorim numai bine!

  3. carmen spune:

    buna ziua. problemele la umarul stang au inceput din februarie, si sau agravat progresiv; durerea a aparut in dreptul omoplatului ducand la blocarea umrului. am facut irm si interpretatea este urmatoarea:
    -minima tendinita supra si infraspinos
    -minima bursita subcoracoidiana
    -ruptura labrum portiunea anterioara
    -mici chiste subcondrale cap humeral portiune postero-superioara
    Am facut fizioterapie, laseroterapie si kinetoterapie si infiltratie(pt tendosinovita biceps)
    In urma acestora pot ridica mina la 90 gr fata, lateral mai putin si la spate o pot duce dar nu o pot ridica
    Este necesara artroscopia? Cand se poate face?
    care este cauza blocarii umarului?
    mulumesc

  4. carmen spune:

    buna ziua. problemele la umarul stang au inceput din februarie, si sau agravat progresiv; durerea a aparut in dreptul omoplatului ducand la blocarea umrului. am facut irm si interpretatea este urmatoarea:
    -minima tendinita supra si infraspinos
    -minima bursita subcoracoidiana
    -ruptura labrum portiunea anterioara
    -mici chiste subcondrale cap humeral portiune postero-superioara
    Am facut fizioterapie, laseroterapie si kinetoterapie si infiltratie(pt tendosinovita biceps)
    In urma acestora pot ridica mina la 90 gr fata, lateral mai putin si la spate o pot duce dar nu o pot ridica
    Este necesara artroscopia? Cand se poate face?
    care este cauza blocarii umarului?
    mulumesc

  5. Ortopedieclinica spune:

    Buna ziua. Conform RMN-lui aveti indicatie absoluta chirurgicala in vederea tratarii problemelor de la nivelul labrumului (capsulei articulare). Probabil ati avut o luxatie de umar sau un alt traumatism. Luati legatura cu dr Andrei Bogdan (tel: 0757021567). Succes!

  6. Grigore Maria spune:

    Sunt o pensionara de 61 de ani,si in urma diag.sunt obligata sa fac o artroscopie,la umarul stg.Preturiile astronomice pe care le pretind,doctorii,imi fac imposibila aceasta operatie.Dureriile insuportabile,mai ales in timp.nopti,imi fac existenta,un calvar.Ce sa fac?

    • Buna ziua. Nu doctorii pretind preturi mari, ci sistemul medical romanesc de sanatate care nu asigura implanturile necesare. Pentru ca o ancora pentru o leziune ce coafa rotatorie este in medie intre 130-280euro, si trebuiesc 1 sau 2. Din pacate nu prea aveti ce sa faceti, in sensul ca pastilele, cremele sau fizioterapia nu va ajuta foarte tare, iar daca va ajuta este o ameliorare momentana. Trebuie sa gasiti o solutie chirurgicala. Numai bine!

      • Alin spune:

        Din pacate de cele mai multe ori la vizitele efectuate de un specialist (chirurg), acesta ia in considerare inainte de toate interventia chirurgicala (chiar si acolo unde poate fi evitata). As putea fi de-acord cu dvs daca ati spune ca pregatirea fizioterapeutilor in Romania, in majoritatea cazurilor lasa de dorit, dar nu pot fi de-acord cu faptul ca fizioterapia nu poate face nimic sau ca efectul acesteia este de durata limitata.
        Din proprie experienta va pot spune ca am tratat cu mare succes (rezultate definitive) o multime de leziuni partiale ale coafei rotatorilor si ca fizioterapia poate face mici "miracole".
        Din pacate exista si va exista aceasta discrepanta intre medici chirurgi si fizioterapeuti, si aceasta distanta va ramane pana atunci cand cele doua figuri profesionale vor invata sa coexiste si sa ofere pacientului o solutie definitiva pe care o merita…uitand de vanitatea. Sanatate si bunastare!

  7. Cristian spune:

    Buna ziua,
    De cateva luni am dificultati in ridicarea laterala a mainii stangi cu dureri in umat, dispersata in brat spre cot.
    Investigatia RMN a avut urmatorul rezultat:
    La nivelul articulatiei acromio-claviculare se observa modificari artrozice, cu deformarea segmentelor osoase componente si modificari fibrotice subcondrale.
    Tendoanele supraspinos, infraspinos si subscapulare apar subtiate, cu fina lama de fluid peritendinoasa la nivel subscapular.
    La nivelul labrumului glenoisdal atat anterior, cat si posterior se observa modificari degenerative.
    Considerati ca este oportuna o interventie chirurgicala sau ar fi suficient tratamentul chineto-terapeutic.
    Multumesc

  8. Stela Bolucek spune:

    Buna ziua,
    Am fost diagnosticata cu:Ruptura portiunii superioare a labrului glenoidal ,adiacent insertiei tendonului bicipital -leziune compatibila SLAP II
    Ruptura fibrilara incompleta a tendonului muschiului supraspinos

  9. florica spune:

    buna ziua. am 46 ani si recent am fost diagnosticata cu tendinita coafa rotator dreapta ,lichid la niv. bursei subacromiale , respectand tratamentul , revin la normal, se reduce lichidul?ce urmeaza?va multumesc,o zi buna.

    • Buna ziua.
      In mod normal trebuie sa faceti infiltratii si fizioterapie pentru 8 saptamani.
      Daca sunteti din Bucuresti, mergeti la clinica Centrokinetic 0755055216 pentru acest tratament.
      Numai bine!

  10. Marius spune:

    Buna ziua, de cateva luni am dureri insuportabile la umarul drept, am facut RMN , si in buletinul de interpretare spune ca am .
    .
    Leziune degenerativa de aproximativ 0,5 cm la nivelul tendonului muschilor supraspinosi drepti ,
    Este nevoie de operatie ? Sau se poate vindeca si perin tratament ?

    Multumesc.

  11. Tetel Gabriela spune:

    Buna ziua am făcut RMN și va redau concluzia ruptura completa tendon supraspinos leziuni fibrilare tendoane infraspinos și subscapular modificări de artrită acromio claviculara edem sufascial mușchi deltoid infraspinos și subscapular va rog părerea dv in ceea ce trebuie sa fac menționez că am făcut fiziologice terapie și durerile sunt la fel de puternice va mulțumesc frumos

  12. Tetel Gabriela spune:

    Vă mulțumesc frumos pentru răspuns menționez că am 49 de ani și va rog să-mi recomandati o clinica în specializarea artro specificând că eu locuiesc in Suceava și dacă va puteți permite să-mi ziceți un preț pt operații cu laser va mulțumesc frumos

  13. M V spune:

    Buna seara, acum 2 luni am flexat foarte mult mana pe spate, intinzandu-ma să iau ceva. Am simțit durere in tricepși și nu am mai putut mișca brațul, Am fost la urgente dandu-mi-se diagnosticul ENTORSA , SUSPICIUNE LEZIUNE MUSCULARA SUPRASPINOS STANG, după efectuarea unui Rx f+y. Tratament: Vimovo 7 zile și Paracetamol și imobilizare in eșarfă 5-7 zile. Și acum durerea persista și nu pot efectua mișcări de abducție . Vă rog să îmi dați cel mai bun sfat in legătură cu ce am de făcut. Mulțumesc.

  14. Marcela Danita spune:

    Buna ziua,
    Sunt fosta d-voastra pacienta din Campina.Ma-ti operat in 2014 de Hallux valgus.Doresc sa va cer o părere inainte de a veni la o consultație. In urma cu 5 luni am cazut si m-am lovit la umăr.am facut o ecografie si sa constatat ca am ruptura totala de tendon supraspinos drept, ruptura ce depășește 3 cm; bursita subacromio-subdeltoidiana si tenosinovita de tendon cap lung biceps.Mi s- a facut si Injecții cu cortizon ca sa ma lase durerile dar cu toate antiinflamatoriile ele persista. Daca se poate as vrea sa-mi spune-ti ce șanse am sa ma operați.Multumesc anticipat si astept răspunsul d-voastra. Multă sănătate.

  15. Marcela Danita spune:

    Va multumesc si o sa ma programez. Va doresc multă sănătate.

  16. AL MARIEI MIHAI spune:

    Am varsta de 76 ani. Datorita unor miscari repetitive in luna iulie 2018(am vrut sa pornesc o masina de tuns iarba, achizitie noua-MAKITA- care a avut o mica defectiune din fabricatie inca nedepistata la acea data si care astfel, ma determinat sa trag de sfoara de cca 400 ori), mi-a produs dureri in umarul drept . fara consultarea medicului sp. ortoped am apelat la un cabinet de masaje. Vazand ca durerea persista am apelat la medicul sp ortoped-traumatologie si pe baza unei radiografi a stbilit diag: PSH umar drept Mi-a dat o reteta ptr: trei zile:Naldorex 550 mg, Clorzoxazon 250 mg., Fenilbutazona unguent. Mi-a dat trimitere pentru recuperare medicala.
    Va rog respectuos daca puteti sa-mi dati sfatul dvs cu urmatorii pasi. Consider ca inca mai am de facut cate ceva pentru altii.

  17. nicu spune:

    Buna ziua. Am fost ieri la RMN cu umarul drept. Concluzii Leziune/intindere articulatie acromio-claviculara,cu raport articular pastrat. Ruptura partiala interstitiala la nivelul jonctiunii musculo-tendinoase a supraspinosului. spuneti-mi va rog pretul daca este necesara operatia sa stiu la ce sa ma astept aproximativ.Am 35 de ani umblu zilnic la sala, de forta.umarul il pot misca in orice directie dar cu durere in unele pozitii.in repaos ma doare doar cateodata.va multumesc f mult.

  18. nicu spune:

    Mulțumesc foarte mult pentru indicații.Am .Așa voi face

  19. anastasia spune:

    Buna ziua,

    In urma cu un an, (desi am facut tratament, recuperare, shockwave) am fost operata de tendinita calcificanta coafa rotatorie-supraspinos-operatie deschisa deoarece era prea mare pt artroscopie- asa mi s-a spus.
    Pt ca am inceput sa am din nou dureri destul de mari, iar la 1 an dupa operatie tot nu pot ridica mana fara durere, n-o pot duce la spate, nu pot dormi pe ea etc, am facut in urma cu 3 sapt un RM, la indicatia medicului ortoped: ruptura focala a stratului profund a supraspinosului+ edem osos. Va rog sa-mi spuneti daca se impune din nou operatia si care ar fi cauza aceastei rupturi- precizez ca nu sunt sportiva, nu fac efort fizic deosebit, nu am suferit vreun accident, am 38 ani.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *

Acest sit folosește Akismet pentru a reduce spamul. Află cum sunt procesate datele comentariilor tale.