Perspective in tratamentul coafei rotatorilor

In ultimii 15-20 de ani a crescut foarte mult interesul fata de patologia coafei muschilor rotatori si fata de metodele de tratament. Au fost scrise peste 1700 de articole in ultimii 50 de ani, 80% dintre ele in ultimii 10 ani. Cercetarile s-au indreptat catre rezultatele obtinute prin repararea coafei. S-a urmarit modul de vindecare al tendoanelor musculare.

Ca o mica paranteza, leziunea coafei muschilor rotatori reprezinta o ruptura  la nivelul unuia dintre cei 4 muschi ai umarului: supraspinos, infraspinos, subscapular si rotund mic. Cea mai frecventa este leziunea ms supraspinos. Tratamentul este chirurgical si consta in suturarea (a sutura= a coase) sau reinsertia acestui muschi, dar nu in totdeauna se produce si vindecarea lui.

Acest articol va incerca sa raspunda la cele mai frecvente 4 intrebari:

-Are vreo importanta daca leziunea coafei rotatorilor este tratata?
-Care sunt factorii care influenteaza vindecarea?
-Ce trebuie facut ca sa imbunatatim vindecarea?
-Cand trebuie coafa rotatorie operata?

Este importanta vindecarea coafei dupa sutura/reinsertie?

Vindecarea coafei muschilor rotatori nu este necesara pentru un rezultat functional bun pe termen lung, cu toate că vindecarea va duce probabil la cresterea fortei musculare si a amplitudinii miscarilor. Practic discutam de doua lucruri diferite: rezultate functionale bune dupa repararea coafei si imbunatatirea rezultatelor functionale dupa vindecarea completa a rupturii coafei. Repararea coafei a fost istoric realizata printr- o tehnica deschis si studiile pe termen lung au demonstrat rezultate functionale durabile si multumitoare.

Epoca de vindecare a coafei ms roatatori a început prin stabilirea unei corelatii intre stadiul vindecatii, controlat ecografic, si rezultaele functionale. In urma numeroaselor studii s-a ajuns la concluzia ca varsta si dimensiunea rupturii afecteaza vindecarea si vindecarea afecteaza functia. Alte studii au demonstrat rezultate functionale foarte bune dupa repararea coafei, indiferent daca tendoanele s-au vindecat sau nu. Concluzia este ca rezultate functionale foarte bune (scaderea durerii, cresterea mobilitatii, cresterea fortei musculare) se pot obtine chirurgical prin repararea coafei ms rotatori, fara sa se produca vindecarea leziunii, dar totusi rezultatele sunt si mai bune daca are loc si vindecarea.

Factorii care influenteaza vindecarea leziunii

Studiile au demonstrat ca vindecarea coafei rotatorii depinde foarte multi factori: varsta pacientului, dimensiunile rupturii si de calitatea musculaturii. Trebuie identificati pacientii sanse slabe de vindecare (varstnici cu atrofii musculare si defecte mari), pentru ca in aceste cazuri repararea defectului trebuie sa fie mai ferma, iar recupararea mai lenta.

Studiile ne arata ca pacientii trecuti de 60 de ani su sanse foarte mici de vindecare.

Vindecarea coafei ms rotatori depinde de dimensiunile defectului. Leziunile foarte mari au sanse foarte mici de vindecare, indiferent daca se opereaza deschis sau artroscopic. Pentru leziunile mici/medii sansele de vindecare prin sutura simpla sunt de 85% si 95% prin sutura dubla, iar pentru cele mari 24% prin sutura simpla si 67% prin sutura dubla.

Vindecarea depinde si de calitatea musculaturii, astfel incat cu cat musculatura este mai atrofiata si infiltrata grasos, cu atat sansele de vindecare sunt mai mici. Recent , Liem si colleagues11 raportat că etapa 2 sau infiltrarea grasă preoperator mai mare de supraspinosului a fost de predictie de vindecare mai rau tendon postoperatorie . Prin intelegerea influentei acestor factori asupra vindecarii, medicul poate adopta tehnici diferite, adaptate particularitatii cazului, astfel incat rezultatele sa fie cat mai bune.

Luand în considerare varsta , marimea leziunii si calitatea musculaturii , pacientii pot fi clasificati în trei grupuri diferite in functie de sansele de vindecare

Grup I: tineri, leziuni mici si musculatura bine dezvoltata – sanse de vindecare foarte mari.
Grup II: varsta 55-65 de ani, leziuni medii/mari, musculatura moderat atrofiata – indecarea depinde in mare masura de tehnica chirurgicala folosita (sanse mari prin reinsertii duble/triple cu ancore).
Grup III: vasta >65 de ani, defecte foarte mari (peste 4cm), musculatura atrofiata – sanse infime de vinecare, indiferent de metoda chirurgicala aleasa.

La pacientii care fac parte din grupurile II si III, sutura/reinsertia coafei ms rotatori trebuie sa fie ferma,dubla sau tripla, pentru a creste sansele de vindecare. . În ultimii 10 ani au existat un interes urias legat de modul de reinsertie al coafei ms rotatori. Rezultatele functionale depind in mare masura de numarul de insertii osoase, 2 fiind net superioare uneia singure, fara sa existe o diferenta intre 2 si 3. In trecut fixarea coafei se realiza prin tunele transosoase, dar in prezent se folosesc ancore, cu 2 suturi pe fiecare ancora. Pentru grupul I se foloseste o singura ancora cu sutura dubla, iar pentru grupurile II si III,  2 ancore si sutura dubla. Fixarea se poate face „mini-open” (incizie de cca 3-4 cm) sau artroscopic.

Cand trebuie inceputa recuperarea?

Recuperarea lenta poate imbunatati sansele de vindecare si nu afecteaza amplitudinea miscarilor articulare pe termen lung, după sutura/insertia coafei ms rotatori Au fost descrise o sumedenie de protocoale de recuperare. In trecut , mobilizarea pasiva era indicata imediat postoperator pentru a preveni redoarea articulara. Odată cu aparitia metodelor mini-invazive, recuperarea lenta a devenit o optiune.

Beneficiul unei recuperari mai lentă consta in cresterea sanselor de vindecare, datorita stresului minor la care este supusa sutura/reinsertia coafei. Totusi, datorita faptului ca si in cazurile rezolvate artroscopic a aparut redoare periarticulara, s-a ajuns la concluzia ca recuperarea trebuie initiata destul de rapid.

Factorii de risc in dezvoltarea redorii articulare sunt: capsulita adeziva postoperatorie, calcificari periarticulare, tratament incomplet, defecte concomitente la nivelul labrumului glenoidian (prezenta altei leziuni la nivelul umarului). In toate aceste cazuri, ar trebui sa se reintervina artroscopic. Studiile au demonstrat ca exercitiul prezentat in figura urmatoare scade riscul de a dezvolta o redoare postoperatorie la 0, in conditiile unui protocol adecvat de recuperare.

In concluzie, la pacientii incadrati in grupurile II si III, recuperarea trebuie initiata imediat postoperator, dar trebuie sa fie lenta. La pacientii din grupul I, recuperarea trebuie sa cuprinda initial doar miscari pasive.

Influenteaza PRP sau PRFM procesul de vindecare?

PRP (plasma imbogatita cu trombocite) are un efect limitat atat asupra vindecarii leziunilor coafei ms rotatori, cat si chirurgia coafei. In acest moment, progresele cele mai mari in vindecarea leziunii de coafa s-au obtinut imbunatatind modul de fixare al leziunii, si schimband protocolul de recuperare. Momentan, exista 6 studii publicate in lume despre efectele PRP si PRFM (matrice de fibrina imbogatita cu trombocite) asupra vindecarii leziunilor coafei muschilor rotatori. 5 din 6 studii, au demonstrat ca PRP nu are rol pozitiv in vindecarea leziunilor, iar PRFM are un rol insignifiant preoperator, dar isi au aplicabilitate postoperator. Un rol important il are si terapia cu celule STEM.

Concluzii:

Tratamentul leziunilor coafei ms rotatori a facut progrese semnificative in ultimii 20 de ani de cand s-a demonstrat importanta vindecarii leziunii in rezultatele functionale. In prezent toate leziunile de coafa se trateaza chirurgical, atroscopic sau  „mini open”. In ciuda obtinerii unei amplitudini mai mare a miscarilor si a unei forte superioare , vindecarea coafei dupa reparatie nu este obligatorie pentru a obtine un rezultat functional bun . Vârsta înaintată, dimensiunile mari, si calitatea slaba a musculaturii  sunt factori care afecteaza negativ vindecarea pacientului. Pacientii din aceste grupuri de risc (II si III) trebuie sa beneficieze de fixari ferme si  de reabilitare mai lenta. Reabilitarea lenta nu duce la rigiditate pe termen lung , dar poate oferi vindecarea leziunii. PRP sau PRFM in reparatia coafei ms rotatori nu par sa ofere vreun beneficiu in ceea ce priveste vindecarea.

De aceea vrem prin acest articol sa va informam asupra procolului de tratament al leziunilor coafei ms rotatori:

-Diagnosticul poate fi pus prin ecografie sau RMN
-Nu trebuie folosite in arsenalul terapeutic PRP, decat postoperator
-Tratamentul este strict chirurgical la pacientii mai tineri de 50, iar rezultatele depind de metoda de fixare aleasa de medicul ortoped, iar peste 50 de ani tratamentul poate fi atat chirurgical cat si conservator
-Pacientii tineri, sportiv, cu leziuni mici, vor incepe cu mobilizari pasive, iar recuperarea prin miscari active trebuie initiata la 4 saptamani. Miscarea de abductie este interzisa 45 de zile.
-Pacientii varstnici vor incepe tratamentul de recuperare imediat

Unul dintre cei mai importanti parametrii in tratamentul acestei afectiuni, dupa aplicarea tratamentului ortopedic sau chirurgical, este reprezentat de  recuperarea medicala.  Va sfatuim sa mergeti in cateva clinici din tara specializate in tratarea acestei afectiuni:

• CENTROKINETIC, Bucuresti, Bdul.Mircea Eliade . 18, et.3, intrare A, tel.: 0755055216, website: www.centrokinetic.ro
• PROKINETIC, Craiova, Strada Brazda lui Novac, 75, tel: 0728086666, website: www.prokinetic.ro
• REMED, Brasov, Str. Molnar Janos, nr. 14A, tel: 0268 440 171 / 0729 222 536, website: http://www.fizioterapie-kinetoterapie.ro/

Dr. Andrei Ioan Bogdan este supraspecializat in chirurgia artroscopica si in patologia sportiva de la nivelul umarului. A incheiat un parteneriat cu doua centre de imagistica cu vasta experienta, din Bucuresti si unul din Olanda in vederea obtinerii unor diagnostice cat mai corecte. Toate interventiile chirurgicale sunt efectuate la spitalul Medlife, iar recuperarea pacientilor in centrul de recuperare Centrokinetic.  Pentru programari la consultatii, sunati la numarul 0786602299 sau 0755055216. Toate consultatiile se efectueaza la clinica Centrokinetic.

Acest articol a fost scris de: Dr. Andrei Ioan Bogdan