Sindromul de impingement al umarului

Umarul este una din articulatiile cele mai predispuse la aparitia patologiei. Articulatia umarului este mai putin stabila decat majoritatea celorlalte articulatii din organism, aceasta particularitate permitandu-i un grad mare de mobilitate, dar in acelasi timp predispune umarul la numeroase accidentari.

Clasificarea lui Neer, una din primele clasificari (in prezent aceasta clasificare este depasita), recunoaste 4 tipuri de sdr. de impingement in functie de gradul de afectare al coafei rotatorilor:

Tip I–sub 25 ani: reversibil, edem, tendinita, tratament conservator
Tip II–25 – 40 ani: cicatrice fibroasa, tendinita, tratament chirurgical
Tip III–peste 40 ani: ruptura parcelara (sub 50%) a tendonului coafei rotatorilor (ms supraspinos), tratament chirurgical
Tip IV–peste 40 ani: ruptura >50% a tendonului coafei rotatorilor, tratament chirurgical.

In prezent sindromul de impingement al umarului este impartit in 4 mari tipuri:
1. Impingement primar
2. Impingement secundar
3. Impingement intern
4. Impingement subcoracoid

Este important ca diagnosticul sa fie corect pus, deoarece fiecare tip de sindrom de impingement necesita tratament, program de recuperare si / sau interventie chirurgicala specifice.

Impingement primar (extern)
Este cel mai apropiat de ceea ce Neer a descris ca sindrom de impingement al umarului (clasificarea de mai sus). Este afectata (inflamatie sau ruptura) regiunea superioara sau bursa tendonului coafei rotatorilor (TCR), cu alte cuvinte patologia este extra-articulara, in afara articulatiei gleno-humerale, limitata la spatiul subacromial.
Tipic acesti pacienti au peste 50 de ani, dar poate fi prezent si la 20 de ani (rar). Durerea apare in regiunea anterioara a umarului in momentul ridicarii bratului. Poate aparea si noaptea cand pacientul se intoarce pe umarul afectat. Au loc modificari patologice la nivel coracoacromial, consecinte ale:

• Procesului de imbatranire
• Compromiterii mecanice a spatiului subacromial
• Disjunctiei acromio-claviculare
• Ingustarea spatiului subacromial prin depuneri osteofitice
• Hipotonia, atrofia coafei rotatoriilor
• Cifoza accentuata

Afecteaza in general persoanele a caror activitate presupune ridicarea repetata si sustinuta a bratului peste 90 de grade fata de linia orizontala. Deoarece sindromul de impingement primar se datoreaza in general modificarilor degenerative si osteofitice de la nivelul articulatiei, radiografia umarului este esentiala atunci cand se suspecteaza acest tip de impingement.

Impingement secundar
Sindromul de impingement secundar este pus in relatie cu „instabilitatea” umarului, adica cu existenta unui deficit structural sau functional care poate determina translatie, hiperangulatie sau rotatie excesive la nivelul articulatiei glenohumerale. Initial apare hipotonia coafei rotatorilor care, daca se prelungeste, determina instabilitate functionala, ce, la randul ei, in timp determina laxitatea capsulei glenohumerale cu aparitia subluxatiei la miscari specifice in articulatia umarului. In final cronicizarea impingementului secundar evolueaza cu ruperea TCR sau a labrumului.
Pacientii sunt de obicei tineri, iar durerea este localizata in regiunea anterioara sau antero-laterala a umarului. Pe langa durere, tabloul clinic mai cuprinde slabiciune in membrul superior afectat si limitarea amplitudinii de miscare a umarului.

Impingement intern (glenoid)
Este cauza cea mai frecventa de durere in regiunea posterioara a umarului intalnita la atleti (aruncarea greutatii, sulitei, halterofili), tenismeni sau inotatori, la cei care prin natura ocupatiei lor trebuie sa ridice in mod repetat greutati deasupra capului (zugravi, sudori, macelari, tinichigii etc) si frecvent este gresit diagnosticata ca tendita coafei rotatorilor. Mai poarta numele de impingement glenoid postero-inferior (IGPI).
Mecanismul de producere consta in extensia umarului, abductia si rotatia externa a bratului, iar prezenta retro-versiei humerusului poate predispune la aparitia acestei patologii.

Tabloul clinic este dominat de durere cu evolutie insidioasa, fara istoric de accidentare, care initial este legata doar de activitatea sportiva. Exista 3 stadii evolutive:

•Stadiul I: redoare care cedeaza la incalzirea articulatiei;
•Stadiul II: durere in regiunea posterioara a umarului; semnele de instabilitate anterioara a umarului sunt pozitive;
•Stadiul III: impingement intern; tabloul clinic nu se ameliorea in urma tratamentului conservator fiind necesara interventia chirurcicala (recontructie anterioara capsulo-labrala)

Impingement subcoracoid
Spatiul subcoracoid este reprezentat de intervalul dintre procesul coracoid si capul humeral care in mod normal este intre 8,4 – 11 mm. O diminuare a acestui spatiu, sub 6 mm, poate deveni simptomatica. Mecanismul de producere consta in flexia umarului, adductia si rotatia interna a bratului. Este lezat tendonul muschiului subscapular fie printr-un proces de degenerare intrinseca, fie din cauza suprasolicitarii ceea ce il face susceptibil la rupere.
Durerea este profunda, localizata in regiunea anterioara a umarului medial de ligamentul coracoacromial, cu limitarea mobilitatii in special la flexie, adductie si rotatie interna (semnul Hawkins). Semnele de instabilitate anterioara a umarului sunt negative.
Necesita de obicei interventie chirurgicala ce consta in cocaroplastie cu repararea rupturii tendonului subscapular.

Diagnosticul sindromului de impingement

Anamneza – trebuie sa cuprinda un istoric medical complet, insistandu-se asupra profesiei si asupra activitatilor recreative desfasurate. O buna descriere a durerii de la nivelul umarului, incluzand debutul, momentul aparitiei acesteia, localizarea, iradierea, caracterul durerii, factorii care o agraveaza si cei care o amelioreaza, prezenta altor simptome, asocierea cu anumite activitati – toate acestea pot facilita stabilirea diagnosticului corect.

Examinarea clinica a umarului incepe cu inspectia regiunii in cauza, pentru a decela eventuale deformari, cicatrici, edem sau scadere a masei musculare ( atrofie ). Apoi, articulatia umarului si toate grupele musculare din zona respectiva sunt palpate pentru a localiza durerea. Amplitudinea de miscare pasiva si activa vor fi determinate prin rotirea bratului bolnavului in diferite planuri si inregistrand orice diminuare a miscarii si orice durere care apare la miscare. Se determina forta musculara si examenul neurologic local.

Examinari paraclinice
Radiografia din incidenta anterioposterioara, laterala si axilara sunt importante in evaluare pentru evidentiera unor depuneri de calciu in articulatie, boli ale oaselor sau ale articulatiei. Daca simptomele nu dispar dupa 3-6 saptamani de terapie conservatoare, alte metode imagistice se pot dovedi utile.

RMN detecteaza un spectru larg de afectiuni, de la degenerare pana la ruptura partiala sau totala. Mai poate evidentia leziuni ale tesuturilor moi si este deosebit de util in urmarirea evolutiei postoperatorii.
Ecografia mio-entezo-osteo-articulara poate fi si ea utila deceland rupturi medii la nivelul coafei rotatorilor.
Electromiografia si studiul velocitatii conducerii influxului nervos sunt obligatorii atunci cand o afectare neurologica este suspectata.

Tratament sindromului de impingement

In timpul fazei acute a sindromului de impingement, tratamentul conservator presupune repaus al umarului, aplicare de gheata local ( 15 minute de 3-4 ori pe zi ) si administrare de medicamente antiinflamatorii nesteroidiene. Scopul tratamentului este reducerea durerii si inflamatiei si restabilirea functiei normale a umarului. Se pot administra infiltratii cu corticoid ce pot ameliora sindromul algic si inflamator. Miscarile cauzatoare de discomfort trebuiesc reluate treptat dupa disparitia totala a durerii. Un program supravegheat de stretching si exercitii de intarire destinate cresterii amplitudinii miscarii sunt deosebit de folositoare pentru reluarea functionalitatii umarului. In plus, un program de exercitii pe care bolnavul trebuie sa le efectueze acasa este esential in combaterea recurentei.
Tratamentul cirurgical este specific fiecarui tip de impingement, reprezentant tratamentul de electie al acestei afectiuni. Este urmat in mod obligatoriu de fizioterapie (electroterapie antialgica si antiinflamatoare, magnetoterapie, ultrasonoterapie, laserterapie), dar si kinetoterapie pentru a imbunatati forta musculara si amplitudinea miscarii. Abordrea chirurgicala este artroscopica si urmareste decomprimarea zonei respective, indepartarea ostefitilor, refacerea stabilitatii articulatiei, reinsertia musculaturii periarticulare.

Unul dintre cei mai importanti parametrii in tratamentul acestei afectiuni, dupa aplicarea tratamentului ortopedic sau chirurgical, este reprezentat de  recuperarea medicala.  Va sfatuim sa mergeti in cateva clinici din tara specializate in tratarea acestei afectiuni:

• CENTROKINETIC, Bucuresti, Bdul.Mircea Eliade . 18, et.3, intrare A, tel.: 0755055216, website: www.centrokinetic.ro
• PROKINETIC, Craiova, Strada Brazda lui Novac, 75, tel: 0728086666, website: www.prokinetic.ro
• REMED, Brasov, Str. Molnar Janos, nr. 14A, tel: 0268 440 171 / 0729 222 536, website: http://www.fizioterapie-kinetoterapie.ro/

Dr. Andrei Ioan Bogdan este supraspecializat in chirurgia artroscopica si in patologia sportiva de la nivelul umarului. A incheiat un parteneriat cu doua centre de imagistica cu vasta experienta, din Bucuresti si unul din Olanda in vederea obtinerii unor diagnostice cat mai corecte. Toate interventiile chirurgicale sunt efectuate la spitalul Medlife, iar recuperarea pacientilor in centrul de recuperare Centrokinetic.  Pentru programari la consultatii, sunati la numarul 0786602299 sau 0755055216. Toate consultatiile se efectueaza la clinica Centrokinetic.

Acest articol a fost scris de: Dr. Andrei Ioan Bogdan