Condromalacia femuro-patelara (artroza femuro-patelara)

Rotula poate fi o sursa de dureri la nivelul genunchiului, atunci cand nu reuseste sa functioneze corect, practic sa se mobilizeze in pozitie ideala in raport cu femurul. Problemele de aliniere sau mobilizarea excesiva a rotulei in santul femural pot duce la uzura cartilajului din spatele rotulei. Condromalacia femuro-patelara este o problema comuna la genunchi care afecteaza atat rotula cat si femurul. Aceasta afectiune apare doar in articulatia patelo-femurala.

Condromalacia este termenul folosit pentru a descrie o afectare a cartilajului articular, in timp ce termenul de sindrom de durere patelo-femurala se refera la etapele anterioare ale bolii, cand exista durere dar cartilajul nu este afectat. Simptomele sunt mult mai susceptibile de a fi reversibile cu sindromul de durere patelo-femurala. Practic sindromul de stres sau durere femuro-patelara este premergator aparitiei condromalaciei.

Anatomie

P2Rotula este un os mobil situat pe partea din fata a genunchiului. Acest os unic este infasurat de catre muschii din partea anterioara  a coapsei, muschii cvadriceps, si se continua cu tendonul rotulian care se insera pe tibie. Tendonul cvadriceps impreuna cu rotula, dau numele de mecanism de extensie sau mecanismul antigravitational. Desi ne gandim la el ca un singur dispozitiv, mecanismul de extesie are doua tendoane separate, tendonul cvadriceps aflat deasupra rotulei si tendonul patelar, sub rotula.

Contractia muschiului cvadriceps forteaza genunchiul sa se indrepte. Rotula actioneaza ca un punct de sprijin pentru a creste forta muschiului cvadriceps.

p10

Partea interna a rotulei acoperita cu cartilajul articular, este neteda si alunecoasa si se articuleaza cu femurul. Aceasta suprafata ajuta la alunecarea rotulei intr-un sant special facut de femur. Acest sant este numit santul femural. Doi dintre muschii coapsei se ataseaza pe rotula si ajuta la controlul pozitiei sale in santul femural, atunci cand genunchiul se indreapta. Acesti muschi sunt Vastul Medial Oblic(VMO) si Vastul Lateral (VL). VMO este localizat pe partea interna a coapsei, si VL se afla de-a lungul partii exterioare a coapsei. In cazul in care sincronizarea dintre cei doi muschi este oprita, rotula poate fi scoasa de pe „pista”.

Care sunt cauzele acestei probleme?

P1Probleme de obicei apar atunci cand apare un stres foarte mare si constant in articulatia femuro-patelara. Cartilajul incepe sa degenereze, o stare mentionata ca condromalacia rotulei. Uzura se poate dezvolta din mai multe motive. Degenerarea se poate dezvolta ca parte a procesului de imbatranire, la fel cum actioneaza si miile de km la o masina.

Una dintre cele mai comune cauze de dureri de genunchi, este modul in care rotula se misca in santul femural cand se exercita miscari de flexie – extensie la nivelul genunchiului. Cvadricepsul ajuta la controlul rotulei pentru a ramane in sant. In cazul in care o parte din cvadriceps este atrofiat, poate aparea un dezechilibru muscular, ce atrage deplasarea rotulei in partea musculara mai tonifiata. Rotula, la randul sau, provoaca mai multa presiune asupra cartilajului articular, si apare un stres femuro-patelar. In timp, aceasta presiune poate deteriora cartilajul articular.

Atrofia  muschilor din jurul soldului, poate de asemenea afecta in mod indirect rotula si poate duce la dureri articulare femuro patelare. Atrofia muschilor abductori ai soldului, pot duce la dezechilibre in alinierea intregului membru – inclusiv la nivelul articulatiei genunchiului. Acest lucru duce la miscarea anormala a rotulei in santul femural, si in cele din urma la durere in jurul rotulei.

Multi pacienti sunt confuzi atunci cand kinetoterapeutul incepe exercitii pentru a tonifia si echilibra muschii soldului, dar exista un motiv foarte bun pentru care terapeutul se concentreaza pe acest domeniu.

O problema similara se poate intampla atunci cand sincronizarea muschilor cvadricepsului este deficitara. Exista patru muschi care formeaza muschiul cvadriceps. Asa cum am mentionat mai devreme, VMO este unul dintre acesti patru muschi. VMO este pe partea interioara a partii frontale a coapsei. VL ruleaza pe partea exterioara a coapsei. Persoanele cu probleme femuro patelare au uneori probleme in sincronizarea dintre VMO si VL. VL se contracta inainte de VMO. Acest lucru tinde sa traga rotula catre exteriorul marginii genunchiului. Rezultatul, este o presiune anormala pe suprafata articulara a rotulei.

P3Un alt tip de dezechilibru poate exista din cauza diferentelor de forma ale oasele genunchiului. Aceste diferente, sau variatii anatomice, sunt ceva cu care oamenii se nasc. Unii oameni se nasc cu un unghi mai mare decat normal, in locul in care femurul si tibia se reunesc la nivelul articulatiei genunchiului. Femeile tind sa aiba un unghi mai mare aici decat barbatii. Rotula in mod normal, sta in centrul acestui unghi, in santul femural. Cand muschiul cvadriceps se contracta, unghiul de valgizare al genunchiului se indreapta, impingand rotula catre partea exterioara a genunchiului. In cazul in care acest unghi este crescut, rotula tinde sa mearga spre exterior cu o presiune mai mare. Acest lucru conduce la o problema similara cu cea descrisa mai sus. Cand rotula aluneca prin sant, se deplaseaza spre exterior. Acest lucru pune presiune mai mult pe o parte decat pe cealalalta, ceea ce duce la deteriorarea cartilajului articular de la baza.

In final, variatiile anatomice ale oaselor genunchiului, pot aparea astfel incat o parte a canalului femural sa fie mai mic decat in mod normal. Aceasta creeaza o situatie in care santul este prea superficial, de obicei, pe partea exterioara a genunchiului. La persoanele care au un sant de mica adancime, uneori, rotula aluneca lateral din canal, provocand o dislocare patelara. Acest lucru este nu numai dureros atunci cand apare, dar poate deteriora cartilajul articular sub rotula. Daca acest lucru se intampla in mod repetat, degenerarea articulatiei femuro patelare apare destul de rapid.

p4

Simptome

Cel mai frecvent simptom este durerea sub, sau in jurul marginilor rotulei. Durerea este agravata de orice activitate care solicita articulatia patelo-femurala, cum ar fi alergarea, ghemuitul, sau urcatul si coboratul scarilor. Statul in genunchi este adesea prea dureros pentru a fi incercat. Mentinerea genunchiului indoit pentru perioade lungi de timp, precum in sedinte, la teatru, la film, sau in masina, poate provoca durere si necesita indreptarea genunchiului. Acest lucru este considerat a fi un raspuns reflex la durere, si nu pentru ca exista o instabilitate in genunchi. Se mai pot simti si alte dureri vagi in interiorul genunchiului, care nu sunt centrate intr-un loc anume. Genunchiul poate trosni atunci cand va ghemuiti, sau cand urcati si coborati scarile. In cazul in care exista o cantitate considerabila de uzura, se poate simti un clic in timp ce indoiti genunchiul. Acest lucru se poate intampla atunci cand suprafata neregulata a partii inferioare a rotulei freaca santul femural. Genunchiul se poate umfla, si poate deveni rigid datorita acumularii de fluid in interiorul articulatiei genunchiului, uneori numita „apa la genunchi „.

Diagnostic

Diagnosticul incepe cu o anamneza completa a problemei, urmat de o examinare a genunchiului, inclusiv a rotulei. Radiografia poate fi recomandata inca de la vizita initiala. O radiografie poate determina daca rotula este aliniata corect in canalul femural. Mai multe radiografii facute cu genunchiul indoit din mai multe unghiuri diferite, pot determina daca rotula se misca corect in canalul femural. Radiografiile pot arata artrita dintre rotula si coapsa, mai ales atunci cand problemele sunt acolo de ceva timp. Diagnosticarea problemelor la rotula poate fi confuza. Simptomele pot fi usor confundate cu alte probleme la genunchi, deoarece simptomele sunt deseori similare.

p5

In aceste cazuri, alte teste, cum ar fi imagistica prin rezonanta magnetica ( IRM ), pot fi necesare. Acesta investigatie este utila pentru a evidentia leziunile de catilaj de la nivelul articulatiei femuro-patelara, sau femuro-tibiala, precum si  pentru a cauta leziuni ale meniscurilor sau ale ligamentor incrucisate sau colaterale. Descoperirile recente in calitatea scanarilor RMN au permis medicilor sa vada gradul de afectare al cartilajul articular, RMN-ul fiind investigatia de electie pentru afectiunile cartilajului articular.

p7

In unele cazuri, artroscopia poate fi utilizata pentru a pune diagnosticul definitiv, atunci cand exista inca o intrebare cu privire la ceea ce a cauzat problema la genunchi. Artroscopia permite chirurgului sa se uite direct la structurile din interiorul articulatiei, sa vada starea cartilajului articular de pe partea posterioara a rotulei dumneavoastra. Marea majoritate a problemelor patelo-femurale sunt diagnosticate fara a recurge la interventii chirurgicale, si artroscopia este, de obicei, rezervata pentru a trata problemele identificate prin alte mijloace. Nu exista o legatura clara intre severitatea simptomelor si radiografiile sau concluziile artroscopice. Cel mai adesea, medicul se bazeaza pe istoria, simptomele, si rezultatele examinarii.

Tratamentul nechirurgical

Tratamentul conservator este de obicei recomandat pentru aceasta problema. Tinerea sub control a durerii si inflamatiei este primul pas. Obiectivele generale pentru un plan de reabilitare, sunt de a imbunatati functia musculara si mobilitatea, oferind in acelasi timp ameliorarea. Medicul dumneavoastra va poate recomanda odihna si medicamente anti – inflamatorii. Modificarea activitatii, recastigarea mobilitatii si tonifierea musculaturii, sunt elemente cheie ale programului de reabilitare. Terapia fizica poate ajuta in stadii incipiente, pentru reducerea durerii si inflamatiei. Kinetoterapeutul  poate utiliza masaj cu gheata si cu ultrasunete. Folosirea unei orteze pentru rotula va poate ajuta sa faceti exercitii si activitati cu mai putina durere. Terapeutul va aplica si va regla orteza peste genunchi pentru a realinia rotula. Ideea este ca realinierea rotulei in santul femural va creste mobilitatea articulara, perimetrul de mers si va scadea durerile si inflamatia. Pacientii raporteaza mai putina durere si functie imbunatatita cu aceste toate acest forme de tratament. Cand durerea si inflamatia sunt sub control, terapeutul fizic va lucra cu dumneavoastra pentru a imbunatati mobilitatea, forta, si echilibrul muscular de la nivelul genunchiului.

Terapeutul va ajusta programul de reabilitare pentru a va oferi cea mai buna si eficienta metoda de tratament, fara durere. Programul general de reabilitare va include un program de exercitii de stretching la domiciliu, exercitii de agilitate, activitati de echilibru, si este conceput astfel incat sa va puteti intoarce la fostul nivel de activitate fara dureri.

acp-therapie-schematische-darstellungCea mai performanta metoda de tratament non-chirurgical al condromalaciei femuro-patelare sunt infiltratia cu PRP (plasma imbogatita cu trombocite). Metoda consta in recoltarea sangelui pacientului in cantitate de 8-15ml, centrifugarea si separarea trombocitelor din masa sangvina. Masa trombocitara este reinjectata ulterior in articulatia genunchiului. Procedura este simpla, nedureroasa, consta in 3 injectari in decurs de 6 luni si are ca rezultat refacerea cartilajului articular in stadiile incipiente ale bolii, sau oprirea evolutiei afectiunii in stadiile avansate.

Reabilitarea nechirurgicala. Pacientii cu condromalacie patelara pot beneficia de patru pana la sase saptamani de fiziokinetoterapie. Scopul tratamentului este de a calma durerea si de a reduce inflamatia, de a corecta dezechilibrele musculare, si de a imbunatati functia rotulei. Este important sa se inteleaga necesitatea de a mentine un nivel de activitate mai scazut, pentru a nu declansa mai multa durere si inflamatia articulatiei genunchiului. Poate fi necesar sa puneti gheata pe genunchi in timpul zilei si sa limitati anumite activitati, cum ar fi urcatul pe scari, ghemuitul, sau alergatul. Se asteapta rezultate bune atunci cand se lucreaza incet dar constant, facand exercitii de flexibilitate si tonifiere a musculaturii. Programul cel mai de succes este unul de bun simt. In cazul in care o activitate provoaca durere, se reduce frecventa, intensitatea sau durata acestei activitati, pana cand nu mai simtiti durere. Treptat construiti un program de exercitii care va permite sa faceti miscare fara durere. Dezechilibrele musculare sunt de obicei tratate cu exercitii de intindere si tonifiere, dar imbunatatirea dureaza de obicei cel putin sase-opt saptamani.

Acest tip de program trebuie efectuat de doua-trei ori in fiecare saptamana, posibil pentru cateva luni ( sau mai mult, daca veti continua sa aveti dureri in timpul participarii progresive la sport ).

Tratamentul chirurgical

Daca tratamentul nechirurgical nu a imbunatatit starea dumneavoastra, chirurgia poate fi sugerata. Tehnia folosita pentru probleme patelo-femurale variaza. In cazurile severe o combinatie de una sau mai multe din urmatoarele proceduri pot fi necesare.

Metoda artroscopica. Artroscopia este uneori utila in tratamentul problemelor patelo-femurale ale genunchiului si permite vizualizarea directa a cartilajului articular de la nivelul rotulei si canalului femural, este modul cel mai precis de a determina gradul de afectare. Se poate observa  cum se misca rotula in santul. In cazul in care exista zone afectate ale cartilajului articular in spatele rotulei care creeaza o suprafata aspra,  pot fi utilizate unelte speciale de catre chirurg pentru a netezi suprafata si pentru a reduce durerea. Aceasta procedura este uneori mentionata ca abraziunea cartilajului articular.

Transplantul de cartilaj. Se poate opta si pentru a repara sau restaura cartilajul deteriorat. Tipul de interventie chirurgicala necesara(transplant de grefa osteocartilaginoasa sau de condrocite) se bazeaza pe dimensiunea, tipul, si localizarea afectiunii. Impreuna cu tratamentul chirurgical pentru repararea cartilajului, pot fi folosite si alte proceduri, pentru a ajuta la alinierea rotulei, astfel incat sa fie mai putina presiune plasata pe cartilaj.

Eliberare laterala(lateral release). In cazul in care exista o problema de aliniere, o procedura numita eliberare laterala poate fi sugerata. Aceasta procedura se face pentru a permite rotulei sa revina la o pozitie mai normala si pentru a reduce presiunea asupra cartilajului articular. In aceasta operatie, ligamentele din partea laterala a patelei sunt taiate, sau eliberate, pentru a permite rotulei sa alunece mai mult spre centrul santului femural. Aceste ligamente in cele din urma se vindeca cu cicatrice, care umplu golul creat de interventia chirurgicala, dar acestea nu mai trag rotula la exterior la fel de puternic ca inainte de operatie. Acest lucru ajuta la echilibrarea mecanismului cvadriceps si la egalizarea presiunii asupra cartilajului articular din spatele rotulei.

knee_chondromalacia_surgery02

Reconstructia ligamentului femuro-patelar medial. In unele cazuri de nealiniere severa, o eliberare laterala in sine nu poate fi suficienta. Pentru probleme de luxatii patelare repetate, chirurgul poate fi nevoit sa regleze mecanismul cvadriceps. Pe langa eliberarea laterala, poate fi necesar si reconstructia aripioarei rotuliene interne cu autogrefa muculara.

fig16demey

Realiniere osoase.Daca dezaxarea osoasa este severa, insertia tendonului patelar poate fi pe tibie. Prin mutarea insertiei pe tibie, chirurgii pot schimba modul in care tendonul trage rotula in santul femural. Metoda consta in dezinsertia tendonului patelar de pe tibie, impreuna cu o pastila osoasa si reinsertia intr-o pozitie mai mediala. De obicei, reinsertia este fixata pe tibie cu suruburi. Aceasta procedura schimba pozitia rotulei spre partea mediala a genunchiului. Odata ce se vindeca dupa operatie, rotula ar trebui sa se aseze mai bine in santul femural, raspandind presiunea in mod egal pe cartilajul articular din spatele rotulei.Orice tip de interventie efectuata, necesita sa petreceti una sau doua nopti in spital.

p6

Unul dintre cei mai importanti parametrii in tratamentul acestei afectiuni este reprezentat de  recuperarea medicala. Pacientul trebuie sa urmeze programe complexe de fizio-, kinetoterapie, sub indrumarea unei echipe medicale supraspecializate. Dr. Andrei Ioan Bogdan va recomanda clinica Centrokinetic, un centru de referinta in recuperarea medicala a pacientilor. Toata activitatea medicala este supravegheta la Centrokinetic de echipa dlui doctor, formata din medici ortopezi, de recuperare, fiziokinetoterapeuti si maseori ultraspecializati. Pentru mai multe informatii si programari, sunati la numarul: 0755055216 sau accesati site-ul: www.centrokinetic.ro

Dupa operatie. Se recomanda pacientilor sa ia parte la fizio-kinetoterapie, dupa o interventie chirurgicala la genunchi pentru probleme patelo-femurale. Pacientii tratati artroscopic, incep recuperarea imediat. Interventiile chirurgicale mai complicate, cum ar fi realinierea rotulei sau proceduri de restaurare de cartilaj articular, necesita o perioada de recuperare mai lunga. Reabilitarea este mai lenta pentru a permite osului sau cartilajului sa se vindece, inainte de a plasa prea mult efort pe genunchi.

Primele cateva tratamente de terapie fizica, sunt concepute pentru a ajuta la controlul durerii si inflamatiei de dupa operatie. Kinetoterapeutul va alege exercitii pentru a ajuta la imbunatatirea miscarii genunchiului, si pentru a tonifia muschiul cvadriceps. Stimularea musculaturii folosind electrozi pe muschiul cvadriceps, ar putea fi necesara.

Cand programul evolueaza, vor fi alese exercitii mai grele pentru a marii puterea si functia genunchiului. Cheia este de a crea un echilibru la nivelul genunchiului, intre partile moi capsulo-ligamentare. Cand sunteti bine, vizitele la terapeut se vor incheia. Ulterior veti  fi singurul responsabil sa faceti exercitii acasa, ca parte a unui program in curs de desfasurare la domiciliu.

Dr. Andrei Ioan Bogdan este supraspecializat in chirurgia artroscopica si in patologia sportiva de la nivelul genunchiului. A incheiat un parteneriat cu doua centre de imagistica cu vasta experienta, din Bucuresti si unul din Olanda in vederea obtinerii unor diagnostice cat mai corecte. Toate interventiile chirurgicale sunt efectuate la spitalul Sanador, iar recuperarea pacientilor in centrul de recuperare Sanador.  Pentru programari sunati la numarul 0786602299.




Acest articol a fost scris de: Dr. Andrei Ioan Bogdan

Lasa un comentariu ⇒