• 21 Feb 2016
  • Raspunsuri: 0
  • Vizualizari: 20

Inca din anii 1980 existau rapoarte despre leziuni condrale noi la aproximativ 1 milion de americani in fiecare an, acestea stand la baza a 5-10% din cazurile de hemartroza la pacientii tineri, activi. Asa cum am aratat anterior, acestea leziuni condrale pot fi descoperite la aproximativ 2/3 din totalul de artroscopii de genunchi. Conform literaturii, 22% la 37,5% din totalul leziunilor condrale se situeaza la nivelul rotulei; aceasta incidenta trebuie adunata cu cea a defectelor de trohlee, insuficient definite si studiate.

Evaluarea acestor leziuni este relativ noua si a rezultat din introducerea diagnosticului prin rezonanta magnetica. Primele descrieri de pacienti cu leziuni condrale ale trohleei femurale au avut loc in 1990.

Am stabilit incidenta leziunilor condrale femurale ca fiind de 6 la 8%, desi s-a demonstrat ca aproape 25% din totalul sportivilor prezinta aceste leziuni, datorate incarcarii excesive.

In consecinta, incidenta defectelor de-a lungul intregii grosimi a cartilajului articular femuro-rotulian se situeazad3undeva intre 30% si 45%.

Originea defectelor de cartilaj ale articulatiei femuro-rotuliene se poate datora leziunilor traumatice sau episoadelor repetate de instabilitate sau se pot datora secundar supra-incarcarii diviziunii patelo-femurale anterioare.

Nomura et al, intr-o analiza elaborata pentru a evalua impactul luxatiilor rotuliene asupra leziunilor de cartilaj articular, a precizat ca din totalul de 37 de pacienti, 35 au dezvolat leziuni cartilaginoase ale articulatiei patelo-femurale, in timp ce 2 pacienti nu au prezentat nicio leziune.

Daca defectele nu sunt tratate corespunzator, evolutia naturala ale acestor leziuni de cartilaj care afecteaza rotula sau trohleea este spre modificarea stabila si progresiva a fortelor de incarcare care actioneaza asupra acestor portiuni scheletice, finalizandu-se prin osteoartrita degenerativa.

Datorita progreselor remarcabile ale tehnicilor de imagistica diagnostica, am efectuat progrese semnificative in d2studiul si intelegerea defectelor de cartilaj ale articulatiei patelo-femurale. Cu toate acestea, simptomele sunt de obicei neclare si dificultatea vizualizarii si localizarii acestor leziuni reprezinta motivul pentru care aceasta patologie este descoperita in mod accidental in timpul artroscopiei, realizata pentru patologii concomitente.

Desi nu exista o definire precisa a algoritmului ideal de tratare a acestor defecte de cartilaj, evolutia tehnologica a sugerat mai multe metode pentru tratarea defectelor condrale si osteocondrale ale articulatiei patelo-femurale.

Debridarea prin condroplastie artroscopica poate obtine doar diminuarea temporara a simptomelor. Federico et al si Schonholtz et al au aratat ca doar 50% din pacienti prezinta imbunatatirea pe termen lung a simptomelor.

Deseori, prima linie de tratament in tratarea defectelor de cartilaj e reprezentata de microfracturi, rezultatele d5demonstrand o imbunatatire a simptomelor pentru primele 18 luni, dar cu o deteriorare clinica semnificativa dupa aceste prime 18 luni. In special, cea mai semnificativa deteriorare a fost stabilita de catre rezultatele ICRS (International Cartilage Repair Society), mai ales la pacientii cu defecte condrale localizate la nivelul articulatiei patelo-femurale. Suplimentar, pacientii cu varste mai mari de 40 de ani sunt cei care prezinta cele mai putine rezultate favorabile de-a lungul perioadei de monitorizare clinica de 36 de luni.

In ceea ce priveste rezultatele tehnicii ACI (Autologous Chondrocyte Implantation), fara discutii cea mai studiata tehnica dintre toate, mai multi cercetatori si-au prezentat rezultatele. Astfel, in 2007, Farr a raportat rezultate excelente la 23% din totalul de cazuri, foarte bune la 28%, bune la 28% din pacienti, toate cazurile beneficiind de o perioada medie de follow-up de 3.1 ani, insa 67% din totalul pacientilor au necesitat reinterventia chirurgicala.

Gobii et al, intr-un studiu randomizat prospectiv, a demonstrat imbunatatirea rezultatelor pentru o perioada de follow-up de 5 ani cu ajutorul tratamentului de generatie noua generatie ACI – MACI (Matrix Induced Autologous Chondrocyte Implantation), cu ajutorul membranei Hyalograft-C (Fidia Advanced Biopolymers, Abano Therme, Italy). Rezultatele sunt cu atat mai promitatoare cu cat, singurul caz cu defect de trohlee a beneficiat de un rezultat „normal” sau „aproape normal”, desi in clasificarea pre-chirurgicala se vorbea de un status „abnormal” sau „semnificativ abdormal”. Cu toate acestea, atunci cand s-a evaluat un total de 32 de pacienti cu leziuni ale rotulei sau trohleei, 6 din totalul de 32 au necesitat reinterventia chirurgicala, datorita simptomelor mecanice.

Totusi, in ultimii ani, comunitatea stiintifica s-a indreaptat catre cercetarea tehnicii  de tratament cu ajutorul unei singure operatii, asa numitul „timp unic chirurgical”. Motivele care stau la baza acestei incercari sunt reprezentate de durata limitata a rezultatelor favorabile obtinute prin microfracturi, dificultatile intampinate in timpul interventiei duble necesare pentru tehnica ACI, incluzand aici si costurile aferente, ridicate. Mai multe modalitati de tratament au fost sugerate, ce difera in functie de suportul sau platforma care se foloseste pentru tapetarea defectului de cartilaj cu colagen, la fel si in cea ce priveste utilizarea acidului hialuronic sau a altor materiale similare.

Tehnica AMIC, ce a fost initial introdusa de catre Behrens, reprezinta o procedura intr-un singur pas care combina microfracturile cu posibilitatea diferentierii condrocitelor din celulele stem mezenchimale, pe memebrana de colagen. Despre aceasta tehnica se crede ca este o imbunatatire majora tehnicii de microfracturi. Principala caracteristica se refera la faptul ca membrana de colagen poate reprezenta o platforma utila pentru formarea de condrocite, in plus,  coagularea care rezulta din microfracturi fiind acum protejata. Rezultatele pe o perioada de follow-up sunt favorabile. Cu toate acestea, Gille et all, in 2010, desi a confirmat rezultatele bune pe perioada de 2 ani post-chirurgie, a demonstrat degradarea semnificativa a rezultatelor prin evaluarea la 60 de luni. Kusano et al au subliniat umplerea incompleta a defectelor, ca urmare a controlului efectuat prin rezonanta magnetica, si a stabilit ca mai mult de jumatate din cazuri au prezentat rigiditate, necesitand chiar si anestezie pentru mobilizarea articulatiei genunchiului.

Recent, interesele cercetatorile s-au intreptat catre posibila utilizare a celulelor stem mezenchimale (MSC – Mesenchymal Stem Cells), descrise in anul 1991 de catre Caplan, si care se diferentiaza in osteoblaste si condroblaste. Aceste celule stem multipotente rezulta in principal din maduva osoasa sau din tesutul adipos. Comitetul pentru cercetarea celulelor stem mezenchimale din cadrul ICCT (International Company for Celular Therapy) au definit urmatorul set de criterii minim necesare pentru caracterizarea uniforma a MSC: acestea ar trebuie sa fie celule aglutinate cu plasticul, atunci cand se mentin conditii standard de cultivare; ele ar trebui sa exprime CD105, CD73, CD90 si nu ar trebui sa prezinte pe suprafata lor CD45, CD34, CD14 (CD11b), CD79a (CD19) si HLA-DR; trebuie sa poata fi distinse drept celule ale liniei mezodermale (condrocite, osteoblaste). Studiile de cercetare realizate pe animale au confirmat ca transplantarea celulelor autologe non-cultivate rezultate din maduva osoasa contribuie la repararea cartilajului articular, fiind un tratament potential viabil pentru aplicarea clinica. Alte studii arata ca folosirea celulelor cultivate ar putea dubla efectul benefic.

d11 d13 d12

Implantarea celulelor stem in defectele de cartilaj articular s-a dezvoltat, asa cum am mai mentionat, impreuna cu utilizarea de matrici sau biomateriale (adeziv de fibrina, colagen, acid hialuronic, hidroxiapatita), ceea ce face posibil transferul celulelor mezenchimale provenite din maduva osoasa si din sangele periferic.

Fortier et al a demonstrat ca prin centrifugarea aspiratului de maduva osoasa se pot obtine concentrate de celule stem mezenchimale si celule stromale care rezulta din maduva osoasa, putand furniza un numar adecvat de celule capabile sa inceapa formarea tesutului cartilaginos. Sangele periferic se centrifugheaza si poate furniza un numar mare de trombocite, bogate in factori de crestere, renumiti pentru promovarea diferentierii celulare si metabolismului celular. Aceste descoperiti sunt semnificative in cazul leziunilor de cartilaj ale rotulei, acolo unde numarul celulelor stem este limitat, la fel cum este si perfuzia sangvina, dar si influxul factorilor de crestere dupa perforarea osului subcondral fiind mic. Abordarea chirurgicala spre formarea tesutului regenerativ de calitate, din punct de vedere mecanic si histologic, se bazeaza pe prezentarea unei concentratii mari de aceste celule mezenchimale si stromale, potential benefice si pe factorii de crestere in interiorul defectului.

D14  d15

In literatura, transplantarea celulelor stem mezenchimale rezultate din maduva osoasa drept celule izolate sau concentrat de maduva osoasa, cu folosizea ajutorul adezivului de fibrina drept baza, sau gel de fibrina bogat in trombocite a aratat imbunatatiri clinice si subiective pentru pacienti la 1-2 ani dupa chirurgie, conform studiilor ICRS, IKDC si Lysholm. Aceste rezultate sunt insotite de formarea resutului de regenerarea hialin, similar celor din prima generatie de ACI, si rezultatele rezonantei magnetice aratand ca umplerea defectelor este satisfacatoare.

Alternativ,  transplantarea celulelor stem rezenchimale rezultate din maduva osoasa drept celule izolate sau concentrat de maduva osoasa, cu folosirea unui adeziv de colagen a prezentat rezultate positive pentru pacienti, atat la 6 luni, cat si la 5 ani post-chirurgie, conform rezultatelor KOOS, IKDC si Lysholm. Examinarile de artroscopie secundare au aratat umpleri satisfacatoare ale defectelor si formarea tesutului fibrocartilaginos sau hialin. Evaluarile prin rezonanta magnetica au aratat restaurarea suprafetei cartilaginoase si buna integrare a tesutului de corectie, in timp ce biopsiile au aratat formarea matricei de hialin sau unei combinatii de testul hialin si fibro-cartilaginos.

Pe fondul acestor experiente preclinice si clinice s-a dezvoltat tehnica chirurgicala prezentata in acest articol pentru corectarea defectelor cartilaginoase ale rotulei, cu restaurarea biologica a suprafetei cu concentrat de maduva osoasa si utilizarea unei membrane de colagen cu 2 straturi, de origine porcina si unui adeziv de fibrina. Argumentele folosirii acestor materiale se bazeaza pe utilizarea concentratului de celule stem din maduva osoasa pentru corectarea defectelor osteocondrale ale suprafetei posterioare a rotulei (gradele III si IV) si pentru a depasi limitarile tehnicii ACI.

Tehnica se caracterizeaza prin chirurgie minim invaziva cu incizii de piele minimale, suficient de mari pentru accesul la rotula, admiterea unei canule pentru aspirarea maduvei osoase denumita Bio-MAC si utilizarea unei membrane de colagen cu 2 straturi, cu origine porcina, bogata in tipurile I si III de colagen. Tehnica chirurgicala minim invaziva poate fi aplicata deoarece este bine descrisa si cunoscuta in literatura.

Multitudinea caracteristicilor acestei tehnice, descrise in acest articol, fac posibila implantarea intregului concentrat de maduva osoasa, direct in defectul osteocondral cu ajutorul unei operatii unice. Datorita procedurii de procesare simple si rapite, aceasta operatie poate fi executata in 15-20 minute.

Primele interventii chirurgicale s-au finalizat fara niciun defect tehnic, nici fara complicatii intra-operatorii sau in perioada post-operatorie precoce. In mod natural, nu este posibil sa furnizam opinii in ceea ce priveste evaluarea finala a acestei tehnici din moment ce  se asteapta ca experienta sa creasca, pe masura ce monitorizarea pacientilor va continua. Simplicitatea si rapiditatea, impreuna cu absenta dificultatilor chirurgicale si lipsa complicatiilor post-operatorii precoce, dar si experienta acumulata de alti autori, mai intai cu ajutorul animalelor, iar apoi cu primele cazuri de defecte femurale la om, fac posibila afirmarea ca aceasta procedura intr-un singur pas a produs rezultate promitatoare pentru defectele cartilaginoase de genunchi, si in mod special ale articulatiei patelo-femurale. Viitoare studii de follow-up vor confirma aceste rezultate.

Unul dintre cei mai importanti parametrii in tratamentul acestei afectiuni, dupa aplicarea tratamentului ortopedic sau chirurgical, este reprezentat de  recuperarea medicala.  Va sfatuim sa mergeti in cateva clinici din tara specializate in tratarea acestei afectiuni:

Acest articol a fost scris de: Dr. Andrei Ioan Bogdan