• 9 dec. 2012
  • Raspunsuri: 203
  • Vizualizari: 63.136

Genunchiul este articulatia cea mai frecvent implicata in traumatologia articulara (in special ruptura de menisc) din cateva motive:

-este situata superficial, deci este expusa actiunii factorilor traumatici. Nu este inconjurata ca alte articulatii de grupe musculare puternice, care pot atenua intensitatea unui traumatism.
-are o structura anatomica particulara, fiind formata din doua suprafete articulare tangentiale, fara o congruenta perfecta intre ele, fara a fi solidarizate prin grupe musculare foarte bine dezvotate.
-asupra ei se exercita solicitari functionale foarte mari, tinand cont ca alternativ toata greutatea corpului se lasa pe fiecare genunchi.

Genunchiul este format din 3 tipuri de structuri:

-osoase: suprafatele articulare femurala, tibiala si rotuliana.
-intraarticulare: de alunecare si fixare (meniscurile, ligamentele incrucisate, ligamentul popliteu. membrana sinoviala)
-extraarticulare: de miscare (musculatura).

Va prezentam cateva notiuni de anatomie printr-o disectie de menisc realizata de echipa noastra:

endo_healthymeniscus a3

Meniscurile sunt fibrocartilaje intraarticulare situate intre femur si tibie. Sunt in numar de 2 la nivelul fiecarui genunchi si au forma semilunara. Meniscul medial are forma litere „C”, iar meniscul lateral are forma literei „O”. In sectiune au o forma triunghiulara cu periferia groasa si strans aderenta de capsula articulara, in timp ce marginea ce priveste spre cavitatea articulara este subtire, ascutita si libera. Fata superioara este concava, in timp ce fata inferioara este plata. Aceasta forma este dictata de forma suprafetelor osoase cu care vine in contact  meniscul.

Fiecare menisc este format dintr-un corp si doua coarne (anterior si posterior). Ambele meniscuri sunt atasate la tibie prin intermediul coarnelor anterioare si posterioare. Meniscurile au o mare mobilitate, dar meniscul lateral este mult mai mobil decat cel medial. Imobilitatea relativa a meniscului medial (in flexie are o translatie anterioara doar de 5mm) este motivul principal pentru care rupturile meniscului medial sunt mult mai frecvente decat cele ale meniscului lateral( are o translatie de 11mm).

Ambianta in care lucreaza meniscurile este lichidul sinovial, care mentine in interioarul articulatiei un coeficient de frecare de 0,001. Articulatia genunchiului este intoleranta la corpi straini si reactioneaza violent pintr-o sinovita inflamatorie cu hidartroza (acumulare de lichid in genunchi). Leziunea de menisc poate fi completa, si astfel meniscul rupt poate deveni un corp strain liber intraraticular, dar totusi si o bucata de menisc rupta incomplet este considerata un corp liber. Ruptura de menisc poate determina blocarea articulatiei genunchiului, singurul moment in care acesta leziune este o urgenta chirurgicala.

l1Vascularizatia meniscurilor. Aportul vascular provine din arterele geniculate, care dau nastere unui plex capilar perimeniscal (foarte important). El asigura vascularizatia corpului meniscal in proportie de 25-33% si are insemnatate clinica deosebita deoarece imparte meniscul in trei zone: zona red-red la exterior, zona red-white la mijloc si zona white-white(avasculara) la interior. Gradul de vascularizatie este direct proportional cu potentialul de vindecare al meniscului. Practic o ruptura de menisc in primele doua zone nu se poate vindeca, de aceea ea trebuie indepartata artroscopic. Patrarea zonei lezate de menisc va determina o imbatranire prematura a articulatiei, practic aparitia artrozei in cativa ani.

 occipital-condyles1

Rolul meniscurilor este de ameliorare a congruentei dintre condilii femurali si tibiali, preluarea si dispersia incarcarii (rol protectiv asupra cartilajului articular), absortia socurilor, stabilizare pasiva, diminuarea fortelor de contact, lubrefierea articulara, limitarea miscarilor de flexie si extensie. Lipsa meniscurilor determina o crestere cu 400% a stresului la nivelul suprafetelor de contact femuro-tibiale. Esentiala pentru functia si viitorul genunchiului este prezervarea marginii externe a meniscului.

menisc

m1Simptomatologia. Ruptura de menisc poate determina:

-durere la nivelul interliniului articular (cel mai frecvent simptom) exacerbata in timpul examenului clinic de manevrele de provocare. Durerea apare la genuflexiuni, la rotatiile pasive ale genunchiului ( in pat, in pozitiile de relaxare), la efort.
-hidartroza (acumulare de lichid in genunchi) recidivanta sau hemartroza (sange in genunchi) in leziunile recente.
-impotenta functonala mai ales la urcatul si coboratul scarilor.
-un tip particular de instabilitate a genunchiului (pacienul simte ca ii sare genunchiul si ca il pune la loc).

Diagnosticul se bazeaza pe:

-examenul clinic ala articulatiei genunchiului
-ecografie de parti moi ( poate evidentia acumularea de lichid sinovial si o ruptura de menisc).
-RMN este investigatia de electie. Prin aceasta investigatie se obtine o reconstructie tridimensionala a intregului menisc, si astfel leziunea meniscului este descrisa in amanunt.

m1 m2

m3 m4

m5

-artroscopia exporatorie: in prezent nu este indicata doar in scop diagnostic, pentru ca ruptura de menisc poate fi stabilita cu certitudine prin examenul clinic si RMN.

m11 m6

m6

     Tipuri de leziuni de menisc:

1.Longitudinala: are traiect vertical si este paralela cu marginea periferica a meniscului.
2.Orizontala: este un plan de clivaj in mijlocul meniscului.Este frecventa in 1/3 posterioara a menicului intern si in 1/3 medie a celui lateral.
3.Oblica: cuprinde toata grosimea meniscului de la centru la periferie.
4.Radiala: porneste de la centru spre periferie si are traiect perpendicular pe circumferinta.
5.Flap tear (in limba de clopot): ruptura radiala cu clivaj
6.Complexa

7.Degenerativa

a2

Optiuni terapeutice. Sunt in numar de trei, iar alegerea initiala se face pe baza exanului RMN:

ortopedic se aplica rupturilor longitudinale stabile (sub 1 cm) sau incomplete. Consta in imobilizare in atela gipsata 2 saptamani, antiinflamatoare, gheata, apoi inca 2 saptamani fizio-kinetoterapie. In prezent tendinta este de a se renunta la aceasta metoda de tratament, tinand cont de atrofia musculara secundara si raportat la potentialul de vindecare a meniscului.

meniscectomia se aplica tuturor leziunilor care nu pot fi reparate (complexe, clivaj, degenerative, flap), cu amendamentul ca esentiala pentru functia si viitorul genunchiului este prezervarea marginii externe a meniscului. Meniscectomia totala este urmata in decurs de 7l uni-14ani de aparitia artrozei. In prezent, ruptura de menisc, indiferent de tipul ei, nu se mai sanctioneaza chirurgical prin meniscectomie totala.

  m13 m14

m15

Tehnica chirurgicala este artroscopica, minim invaziva, cu spitalizare de 24 de ore ( one day surgery), recuperare rapida in 2-4 saptamani care presupune mers progresiv din a 2-a zi postoperatorie, fizio-kinetoterapie si tratament mendicamentos cu antialgice,antiinflamatoare si antibiotice pentru 5-7 zile. Interventia se face cu rahianestezie si consta in introducerea la nivelul articulatiei, prin doua incizii minime de 2-3mm, unei camere de luat vederi si a unui instrumentar special, necesar manevrelor chirurgicale. In prezent meniscectomia prin artrotomie (incizie larga) este inadmisibila.

repararea prin sutura este solutia ideala in tratamentul leziunii de menisc.

s3 s2

m4Este astazi acceptat pe baza a numeroase studii clinice ca leziunile longitudinale recente, situate in 1/3 periferica a meniscului pot si trebuie sa fie reparate. Ele sunt singurele leziuni de menisc pretabile pentru sutura. Este foarte important ca postoperator pacientul sa urmeze un program strict de recuperare. Artroscopia reprezinta o interventie care asociaza si un proces de instilatie aspiratie la nivelul genunchiului, astfel intraoperator se consuma peste 5l de ser fiziologic care trec prin articulatie, astfel incat fiziologia normala a articulatiei si implicit lichidul sinovial, sunt modificate. Pentru refacerea lubrefierii normale a articulatiei meniscului, este recomandata o serie de 3 infiltratii, la 30 de zile postoperator, cu Synocrom forte.

 

Untitled

 

In situatia in care se constata intraoperator leziuni la nivelul cartilajului articular, se recomanda continuarea tratamentului cu infiltratii intraarticulare vasco-elastice sterile sau cu PRP (plasma imbogatita cu trombocite).

Unul dintre cei mai importanti parametrii in tratamentul acestei afectiuni, dupa aplicarea tratamentului ortopedic sau chirurgical, este reprezentat de  recuperarea medicala.  Va sfatuim sa mergeti in cateva clinici din tara specializate in tratarea acestei afectiuni:

Dr. Andrei Ioan Bogdan este supraspecializat in chirurgia artroscopica si in patologia sportiva de la nivelul genunchiului. A incheiat un parteneriat cu doua centre de imagistica cu vasta experienta, din Bucuresti si unul din Olanda in vederea obtinerii unor diagnostice cat mai corecte. Toate interventiile chirurgicale sunt efectuate la spitalul Medlife, iar recuperarea pacientilor in centrul de recuperare Centrokinetic.  Pentru programari la consultatii, sunati la numarul 0786602299 sau 0755055216. Toate consultatiile se efectueaza la clinica Centrokinetci.

gen

Acest articol a fost scris de: Dr. Andrei Ioan Bogdan

203 Comments

  1. Oancea Masinca spune:

    B seara dnu Doctor,
    Am 1.70m, 60 ani si am practicat karate peste 30 de ani, sex F.

    In 2014 am facut artroscopie genunchi drept… toate bune.

    In noi. 2017 am facut la gen.S dar ma doare cind urc scarile si cind ma ridic din repaus.

    Am facut RMN cu rezult.:

    a) spatii articulare, colectie lichidiana, cartilaj articular, LIA, LIP, ligamente colaterale, rotula, aoarat ligamentar, structuri osoase… tot este OK!

    b) menisc intern cu insertie normala, semnal neomogen prin plaja complexa ce afectesza intreaga masa meniscala, cu intreruperea suprafetelor meniscale si extruzie la nivel corporeal, usor comorensiva pe ligamentul colateral medial, fara afectare vizibila IRM”

    Va rog, intrebarile mele sint:
    1) trebuie sa fac alta artroscopie???
    2) pot sa ma duc la sala sa fac bicicleta si exerc. de kinetoterapie???

    Va multumesc

  2. Daniel spune:

    Buna ziua
    Am 1.80 m si 92 kg 56 ani fac sport de 3 /5 ori pe sapt sunt instructor de fitness
    RMN
    rupturi ale meniscului intern corn posterior,fara fragmente detasate
    menisc extern integru
    contuzie osoasa condil tibial in 1\2 anterioara
    chist Baker cu grosime milimetrica
    fluid in cantitate mare suprapatelar si in cantitate mica intraarticular femuro tibial
    lia lip,retinacul,tendon integre
    fara leziuni cartilaginoase
    Ce imi recomandati ?
    Din decembrie sunt instructor de ski in Franta,pot sa lucrez 6/7 ore pe zi pe skiuri in aceste conditii?
    cu multumiri anticipate
    Daniel

  3. Adrian spune:

    Buna ziua domnule doctor, va rog frumos:

    39 ani, 180, 84kg, masculin, genunchiul drept.

    RMN 1 arata:

    Ligamentoplastie LIA (in urma cu 20 ani)
    Condropatie patelara externa (dreapta) gradul 1 si 2. Patella alta.
    Leziune grad 3 la nivelul conului anterior al meniscului extern, cu intersectarea suprafetei articulare superioare. Fara debord meniscal.

    RMN 2:
    Status post ligamento plastie LIA, grefon LIA integru fibriliar, cu traiect si pozitie in limite normale.
    Fina fisura orizontala la nivelul cornului anterior al meniscului extern, aparent fara comunicare cu suprafetele meniscale, cu aspect de leziune de grad 2.
    Condromalacie retropatelara grad 1
    Discrete modificari inflamatorii in grasimea Hoffa de la nivelul polului inferno-extern al rotulei cu aspect de impingement al grasimii.

    Dupa efort simt dureri in partea stanga a genunchiului (genunchiul drept). Durere in flexie si cand ma las pe vine in partea stanga a genunchiului.

    Se impune artroscopie?
    Se impun infiltratii? Daca da, care infiltratie recomandati, cu PRP sau Acid Hialuronic?

    Multumesc

    • Buna ziua.
      Nu ma pot pronunta fara sa vad filmele. Aveti 2 RMN.uri care se contrazic.
      Numai bine!

      • Adrian spune:

        Inca o intrebare, va rog frumos:

        Daca la testul clinic facut de doctorul ortoped (de ex, testul McMurray, dar si alte teste mecanice care pot indica ruptura de menisc.) pacientul nu simte durere, dar RMN-ul indica leziune clasificata de imagist de gradul 3, ce i-ati spune pacientului?

        Multumesc tare mult si aprecieri pentru tot ceea ce faceti!

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *

Acest sit folosește Akismet pentru a reduce spamul. Află cum sunt procesate datele comentariilor tale.