Ruptura ligamentului incrucisat anterior (LIA)

Ligamentul incrucisat anterior este localizat in interiorul articulatiei genunchiului  si face parte din “pivotul central” impreuna cu ligamentul incrucisat posterior. Este pozitionat in fosa intercondiliana – un spatiu dintre cei doi condili femuralu, si are o directie oblica dintre anterior spre posterior si dinspre medial spre lateral, pornind din aria intercondiliana anterioara a tibiei si terminandu-se pe condilul femural lateral. Ligamentul incrucisat posterior este situat in vecinatatea ligamentului incrucisat anterior, chiar in spatele acestuia. Aceste doua ligamente sunt “incrucisate” unul in raport fata de celalalt.

 ACL_Injure

Rolul ligamentului incrucisat anterior. LIA (ligamentul incrucisat anterior) impreuna cu musculatura coapsei, si celelalte ligamente asigura stabilitatea necesara la nivelul articulatiei genunchiului atat in plan sagital cat si in cel rotational. Rolul LIA este dublu:
– LIA se opune rotatiei interne a tibiei fata de femur, datorita orientarii  si directiei fibrelor sale
– Se opune translatiei anterioare a tibiei fata de femur , impiedicand astfel o miscare de “sertar” anterior a tibiei fata de femur.

ACL_InjureDe cele mai multe ori, ruptura (LIA) se datoreaza unui mecanism rotational, si mai rar unei miscari de sertar. Repercursiunile rupturii LIA trebuiesc foarte bine intelese, pentru ca ruptura ligamentului incrucisat anterior nu are consecinte asupra miscarilor de flexie-extensie ale genunchiului. Pacientul isi recapata complet aceasta miscare dupa 4-6 saptamani de fizio-kinetoterapie si nu simte instabilitate in momentul in care efectueaza aceasta miscare (de exemplu genuflexiuni). In schimb genunchiul este vulnerabil la  miscarile de rotatie si de torsiune : pacientul simte instabilitate la miscari de rotatie a corpului cu piciorul blocat la sol (sporturi de pivotare) dar si in viata de zi cu zi cand efectueaza aceste miscari rotationale. Examenul clinic al pacientului este foarte important pentru a depista aceste instabilitati: sagitale si rotationale. Stabilitatea rotationala este oferita de catre LIA si ALL (ligamentul antero-lateral al genunchiului), existand situatii in care ambele ligamente se rup si instabilitatea rotationala este foarte mare. De aceea examenul clinic si anamneza pacientului (descrierea cu lux de amanunte a accidentului) sunt foarte importante.


Evolutia unei rupturi de ligament incrucisat anterior

acltear2

Ligamentul incrucisat anterior este ca un elastic, iar in momentul in care intervine ruptura, cele doua capete se retracta, si se indeparteaza unul de celalalt, astfel orice cicatrizare spontana este imposibila. De cele mai multe ori ligamentul se rupe sau se desprinde de la nivelul condilului femural, si la RMN este descris ca fiind cazut in posterior.  Din aceasta cauza, ruptura ligamentului incrucisat anterior nu are indicatie de sutura sau reinsertie in protocoalele chirurgicale actuale, dar totusi exista tentatia pusa in practica de catre cativa chirurgi sa sutureze in primele 24 de ore ligamentul, practic sa il reinsereze cu ajutorul unor implante speciale. Rezultatele preliminare ale studiilor arata rezultate foarte bune, cu rata mare de vindecare, dar momentan sunt doar studii si tendinte in modernizarea tratamentului actual.  Ruptura LIA poate fi completa sau incompleta, partiala sau totala. Practic ligamentul este format din doua bandelete destul de bine individualizate, care se pot rupe impreuna sau doar una, in acest caz leziunea fiind partiala. Foarte rar ruptura LIA este incompleta, ruptura referindu-se doar la o parte din fibre sin oricare bandeleta. Aceasta leziune are un prognostic favorabil, permitand o vindecare buna si o recuperare acceptabila a stabilitatii genunchiului. Afirmatia unei rupturi partiale ale ligamentului incrucisat anterior este dificila, bazata pe teste clinice, paraclinice si pe o eventuala artroscopie. Unul dintre cei mai importanti parametrii este examenul clinic, in care se analizeaza stabilitatea genunchiului, iar ca si concluzie generala: orice instabilitate comparativa cu genunchiul sanatos are indicatie de artroscopie cu inspectia cavitatii, a ligamentului si reconstructia zonei lezate.

Diagnosticul unei rupturi de LIA se bazeaza pe anamneza pacientului, examenul clinic si examinarile paraclinice (Rx, RMN). De cele mai multe ori acest diagnostic este pus pe baza testelor clinice, dar uneori instabilitatea articulara poate fi mascata de catre o musculatura foarte bine dezvoltata la nivelul coapsei pacientului.  Examenele complementare (radiografiile,  RMN), confirma, acest diagnostic si permit efectuarea unui bilant al genunchiului, preoperator oferind informatii despre celelalte structuri care puteau fi lezate in cadrul traumatismului: meniscurile, cartilajul articular. Artroscopia este inutila doar pentru a afla diagnosticului.

ACL-Tear-e1319847327834

Circumstantele accidentului: Ruptura LIA (ligamentul incrucisat anterior) apare aproape intotdeauna in timpul unui accident sportiv. Sporturile care predispun la astfel de leziuni sunt: fotbalul, skiul, basketul, handbalul, lupte. Aceasta leziune apare este cel mai adesea ca urmare a unei miscari rotationale puternice: rotatia interna a tibiei in raport cu femurul, sau mai frecvent rotatia externa a femurului in raport cu tibia. Sportivul resimte astfel o durere violenta la nivelul genunchiului si un zgomot (cracment) datorat ruperii ligamentului. Acest cracment este foarte frecvent, dar nu este absolut necesar. Uneori pacientul poate acuza instabilitate la nivelul genunchiului imediat dupa accident, dar de cele mai multe ori acest simptom este perceput mult mai tarziu (cateva saptamani). Imediat dupa accident, genunchiul se poate umfla, doare, este mai cald, apare o limitare a miscarilor de flexie si extensie, mersul este schiopatat si dureros.  Aceste simptome difera ca intensitate de la pacient la pacient.

Examenul clinic:Confirma diagnosticul de ruptura de ligament incrucisat anterior prin evidentierea unui semn clinic esential:  sertarul anterior al tibiei fata de femur. Pentru a se evidentia acest semn, se pot efectua mai multe teste: testul Sertarului anterior, testul Lachman, testul Pivot Shift.  Examenul clinic complet trebuie sa includa verificarea integritatii meniscurilor, a ligamentelor colaterale, pentru ca leziunile asociate sunt extrem de frecvente, mai ales ruptura meniscului intern sau a ligamentului colateral medial. Uneori poate fi dificil de pus un diagnostic corect daca genunchiul este umflat, dureros global, musculatura contractata din reflex iar mobilitatea este limitata. In acest caz examinarile complementare sunt necesare(Rx, RMN). In prezent RMN este indicat ca investigatie aproape obligatorie in aceste cazuri pentru o pregatire cat mai buna a cazului chirurgical.

ACL-Tear-e1319847327834

Examene complementare

Radiografiile standard de genunchi completeaza intotdeauna bilantul unui genunchi traumatizat. Radiografia poate fi o investigatie esentiala cand se constata o fractura la nivelul hemiplatoului tibial extern (fractura Segond), ceea ce ridica suspiciunea unei dezinsertii a ligamentului antero-lateral. In aceasta situatie un test pivot shift pozitiv confirma diagnosticul si schimba strategia terapeutica care trebuie sa includa si refacerea in aceasi sedinta a ALL. Astfel putem afirma ca radiografia este sunt indispensabile pentru a elimina o leziune osoasa (fractura).

ACL-Tear-e1319847327834

Examenul RMN (rezonanta magnetica nucleara) este extrem de util in confirmarea diagnosticului si stabilirea planului preoperator. Noi recomandam efectuarea unei astfel de investigatii la toti pacientii cu un traumatism la nivelul genunchiului pentru un bilant cat mai corect.

Locul artroscopiei in diagnosticul rupturii de LIA. Intr-o singura situatie artroscopia simpla are indicatie in prezent in cadrul unui traumatism de genunchi soldat cu ruptura ligamentului incrucisat anterior: cand genunchiul este blocat datorita rupturii in toarta de cos a meniscului intern, care este luxat intercondilian si au trecut mai mult de 3-5 zile de la traumatism. In aceasta situatie ligamentoplastia concomitenta  cu sutura de menisc este indicata daca accidentul este recent si contraindicata daca au trecut cateva saptamani de la traumatism, sansele de recuperare fiind mai mici, iar rezultatul mai greu de apreciat. In aceasta situatie este de preferat efectuarea suturii de menisc intr-o etapa si ligamentoplastia in alta etapa, dupa 4-6 luni in functie de evolutie si recuperare. In afara unui eventual blocaj meniscal rar al genunchiului, artroscopia genunchiului pentru diagnostic nu este justificata deoarece ruptura LIA poate fi diagnosticata cu ajutorul celorlalte metode (examen clinic si imagistic).

Tratamentul si indicatiile in ruptura LIA. Tratamentul este eminamente chirurgical si consta in refacerea anatomiei genunchiului inlocuind ligamentul rupt cu o grefa. Scopul tratamentului este de a oferi pacientului un genunchi stabil, necesar pentru a duce o viata normala cu posibilitatea reluarii activitatilor sportive.

Strategii terapeutice

In cursul istoriei au fost emise multe teorii privind tratamentul rupturilor ligamentului incrucisat anterior. Tinand cont ca aceasta leziune nu impiedica mobilitatea normala a genunchiului, pacientul este capabil sa isi reia in cateva saptamani posttraumatic activitatea normala si atunci la prima vedere am putea sa ne gandim ca indicatia operatorie depinde activitatea pacientului. Totusi s-a demonstrat prin numeroase studii ca lipsa ligamentului incrucisat, chiar daca pacientul este o persoana sedentara, determina miscari anormale in articulatia genunchiului care duc in timp la o imbatranire prematura a articulatiei genunchiului. In prezent exista o singura optiune cu avantaje si dezavantaje: ligamentoplastia. Aparitia artrozei in cazul lipsei LIA se datoreaza miscarilor anormale, care cresc coeficientul de frecare in articulatie. Nu este nevoie ca pacientul sa simta o instabilitate in adevaratul sens al cuvantului pentru a se produce o crestere a coeficientului de frecare, astfel initiindu-se aparitia leziunilor de cartilaj, adica a artrozei.

Exista doua momente operatorii: in perioada acuta a leziunii adica in primele 3 zile de la traumatism, sau dupa 6 saptamani de la accident. Ideal dupa parerea dr. Andrei Ioan Bogdan este la 4-6 saptamani de la traumatism, evolutia pacientului fiind remarcabila postoperator si recuperarea foarte rapida.

In aceasta strategie terapeutica, pacientul este obligat sa faca fiziokinetoterapie pentru a ajunge cu genunchiul in parametrii normali inainte de operatie: dureri minime sau absente, mobilitate normala, lipsa tumefactiei, tonus muscular bun. Acest program de recuperare trebuie efectuat intr-un centru de recuperare, sub indrumarea unui personal specializat. Pacientul trebuie sa inteleaga ca recuperarea pre- si postoperatorie sunt extrem de importante, fiind un parametru esential in succesul operatiei.

Rezultatul operatiei pentru tratarea rupturii ligamentului incrucisat anterior depinde de 3 parametrii:
– tehnica chirurgicala;
– grefa folosita la reconstructie;
– recuperarea pre- si postoperatorie.

Tehnica chirurgicala este o problema extrem de controversata, care a suferit foarte multe schimbari in ultimele 3 decenii, dar totusi putem simplifica discutia spunand ca se opteaza in prezent pentru o reconstructie anatomica a ligamentului. Aceasta reconstructie urmareste pozitionarea grefei cat mai aproape de ligamentul natural, dar aceasta idee este greu de atins pentru ca ligamentul natural are o origine si o insertie mai intinse decat grefa folosita, are o dubla orientare fata de grefa si are 2 bandelete cu pozitie si roluri bine definite, fata de grefa care este o singura bandeleta. De aceea aceasta interventie chirurgicala nu reuseste pe deplin sa atinga parametrii doriti, ideali din punct de vedere ai pozitionarii grefei.

aclOdata alese pozitiile canalelor osoase, grefa trebuie fixata si aici apare o noua discutie. In istorie s-au folosit suruburi de titan, resorbabile, bioinductive si mai nou dintr-un material numit Peak. Scopul acestor implante este de a mentine grefa in pozitie normala, ca lungime, tensiune pana la integrarea ei (3-6-8 luni). In prezent cele mai noi modalitati de fixare presupun folosirea unui endobutton de titan, fix sau ajustabil, pe femur si un surub bioinductiv sau Peak pe tibie. Si legat de aceste implanturi, care totusi sunt remarcabile, putem gasi si lucruri negative: endobutton-ul mentine grefa in femur cu ajutorul unor fire, care au coeficient de elasticitate, ceea ce in timp poate duce la pierderea tensionarii grefei, sau resorbtia suruburilor poate determina o resorbtie osoasa si o inflamatie aseptica la nivelul articulatiei genunchiului sau intraosos.

acl screw

La fixarea tibiala se poate adauga si o scoaba de titan, pentru o fixare suplimentara.
Dintre firmele care produc aceste implanturi, amintim Biomet sau Arthrex USA. Sutura directa a LIA a fost abandonata, dar totusi exista tendinte actuale de a relua aceasta tehnica cu anumite imbunatatiri.  Se stie actual ca rezultatele sunt insuficiente pentru a mentine un genunchi stabil.

Astfel, actual strategia terapeutica cuprinde:

1. Reeducarea functionala

Este vorba despre un program de fiziokinetoterapie, bine condus si bine supravegheat. Acest tratament poate fi tratamentul definitiv  la pacientii de peste 50 de ani si permite o viata normala, fara dureri cu integrare socio-profesionala si familiala rapida, cu practicarea unor sporturi ca atletismul, natatia, ciclismul. Unele sporturi “de pivot” sunt permise cu rezerva ca pacientul sa poarte o orteza de genunchi.  Aceasta decizie este dificila si este bine sa va consultati cu medicul ortoped. Varsta nu este un parametru extrem de important, dar totusi in jurul varstei de 50 de ani pacientul cat si medicul trebuie sa se gandeasca foarte atent pentru a lua o decizie corecta.

2. Reconstructia ligamentului incrucisat anterior

Exista mai multe tipuri de grefa:

– autogrefa recoltata de la pacient, este cea mai des folosita grefa, este ieftina, este foarte buna pentru ca integreaza cel mai bine, dar nu intotdeauna are dimensiunile dorite: lungime si grosime.  Autogrefa este de mai multe tipuri: hamstrings, tendon rotulian (BTB), tendon cvadricipital, fascia lata. In prezent cea mai des folosita ca prima intentie este hamstrings, iar BTB se foloseste in revizii (cand se rupe si grefa initiala). Totusi o categorie de sportivi la care grefa BTB este recomandata ca prima intentie sunt fotbalistii. In USA la sportivii de performata (fotbal, fotbal american, chiar si basket cu toate ca aceasta categorie din cauza sariturilor repetate apare tendinopatia rotuliana ulterior) grefa folosita este BTB.

-allogrefa recoltata de la alt pacient si adusa de la banca de tesuturi:este o grefa ideala ca dimensiuni si structura, fiind tendon achilean. Grefa are grosimea dorita, tendonul este foarte rezistent, dar sansele de integrare sunt mai mici decat in cazul autogrefei, iar pretul este in jur de 2000ero. De aceea aceasta grefa, in lume, este mult mai rar folosita, fiind o optiune serioasa in anumite cazuri.

-grefa artificiala: este o optiune excelenta in prezent, mai ales pentru sportivii de performanta, permitand reluarea rapida a activitatii si o siguranta superioara asupra grefei din punct de vedere al reruperii acesteia. Costul este de 1500euro.

Tendoanele “labei de gasca” (hamstings) -> vezi mai mult

Aceasta tehnica presupune recoltarea tendoanelor ms. gracilis si semitendinos, de la nivelul lojei „postero-mediale” a coapsei. Prelevarea grefei presupune o incizie de cca 2 cm in partea antero-mediala a genunchiului, prin care insertia tendoanelor este descoperita si recoltarea se efctueaza cu ajutorul unui dispozitiv special. In general grefa are o lungime aproximativ egala cu lungimea coapsei, si o grosime care variaza intre 3.5 – 4.5mm, astfel lipsa acestor doi muschi nu va afecta forma sau forta musculara a coapsei. Totusi s-a demonstrat ca la atletii de performanta, lipsa acestor tendoane a scazut performantele sportive.

Ulterior grefa este pliata in doua si se obtin 4 fascicule care vor reprezenta noul ligament. In prezent firma Arthrex a introdus si tehnica all inside, in care se recolteaza doar ms. semitendinos, si se pliaza de 2 ori, obtinandu-se tot 4 fascicule mai scurte, fixate cu 2 endobutton-uri.  Aceasta operatie are avantajul unei recuperari mai rapide, mai putine complicatii, si dezavantajul unei integrari mai lente fata de grefa os – tendon -os (tendonul rotulian).

Exista si tehnica double bundle in care se folosesc cele doua fascicule tendinoase recoltate in mod separat, efectuandu-se 4 tunele separate, 2 in tibie si 2 in femur iar grefele sunt fixate cat mai aproape de pozitia ideala a LIA, tinand cont ca toate studiile anatomice au demonstrat ca ligamentul natural are doua fascicule. Tehnica are dezavantaje legate de tensionarea grefelor, costuri si revizia in caz de esec, fiind mult mai grea.

Recoltarea grefei si pregatirea canalului tibial

l1l6l7

Pregatirea canalului femural 

l8l5l2

Pozitionarea grefei si fixarea pe femut si in canalul tibial

l3       l4

knee_acl_patellar_tendon_rationale01Tendonul rotulian (procedeul Keneth Jones): este o tehnica folosita extrem de frecvent in trecut, dar o metoda ramasa in planul doi in prezent, fiind folosita mai mult in cadrul reviziilor sau de catre chirurgi la sportivii de performanta. Tehnica operatorie presupune recoltarea tendonului rotulian, 1/3 medie impreuna cu 2 pastile osoase din rotula si tuberozitatea tibiei. Acest tendon va reprezenta noua grefa, fixata in prezent cu endobutton sau suruburi. Aceasta interventia are rezultate excelente asupra instabilitatii, dar are drept inconveniente recuperarea mai lenta datorita durerilor postoperatorii, dar si o rata mai mare a complicatiilor intra- sau postoperatorii. Avantajul este integrarea mai rapida a grefei, interfata os-tendon-os fiind cea mai favorabila.

Fascia lata este o aponevroza situata la extremitatea superioara a coapsei. O bandeleta poate fi recoltata pentru a inlocui ligamentul incrucisat anterior. Chirurgii care practica aceasta tehnica raporteaza rezultate bune. Inconvenientele sunt legate de cicatricile mari la nivelul genunchiului si a soldului.

Pentru a citi mai multe informatii despre variatele de grefa folosite pentru reconstructia LIA, va invitam sa accesati:
http://www.lectiadeortopedie.ro/variante-de-grefa-folosite-reconstructia-lia/

Utilizarea in cursul acestor interventii a artroscopiei permite reducerea cicatricilor ca si tratamentul leziunilor concomitente de menisc. Acestei grefe tendinoase intraarticulare i se poate asocia o plastie axtraarticulara: este vorba despre recoltarea unei bandelete din fascia lata sau a muschiului gracilis in cazul tehnicii all-inside care este tensionata oblic intre portiunea laterala a tibiei si a femurului, pentru a controla mai bine instabilitatea rotatorie antrenata de ruptura LIA, practic prin refacerea ligamentului antero-lateral. Aceasta asociatie este indicata mai ales in instabilitatile vechi si importante. Inca exista multe controverse in alegerea grefei (autogrefa hamstring, BTB, allogrefa din tendon achilean, ms. cvadriceps, hamstring, BTB – cadavru, LARS), dar si in pozitionarea grefei sau in alegerea implanturilor.

Unul dintre cei mai importanti parametrii in tratamentul acestei afectiuni este reprezentat de  recuperarea medicala. Pacientul trebuie sa urmeze programe complexe de fizio-, kinetoterapie, sub indrumarea unei echipe medicale supraspecializate. Dr. Andrei Ioan Bogdan va recomanda clinica Centrokinetic, un centru de referinta in recuperarea medicala a pacientilor. Toata activitatea medicala este supravegheta la Centrokinetic de echipa dlui doctor, formata din medici ortopezi, de recuperare, fiziokinetoterapeuti si maseori ultraspecializati. Pentru mai multe informatii si programari, sunati la numarul: 0755055216 sau accesati site-ul: www.centrokinetic.ro   -> vezi mai mult

Va prezentam si o metoda de ultima generatie de fixare a grefei ligamentare, tehnica denumita all inside:

Dr. Andrei Ioan Bogdan este supraspecializat in chirurgia artroscopica si in patologia sportiva de la nivelul genunchiului. A incheiat un parteneriat cu doua centre de imagistica cu vasta experienta, din Bucuresti si unul din Olanda in vederea obtinerii unor diagnostice cat mai corecte. Toate interventiile chirurgicale sunt efectuate la spitalul Sanador, iar recuperarea pacientilor in centrul de recuperare Sanador.  Pentru programari sunati la numarul 0786602299.

gen




Acest articol a fost scris de: Dr. Andrei Ioan Bogdan

Lasa un comentariu ⇒