Variante de grefa folosite in reconstructia LIA

Exista mai multe variante de grefa din care chirurgul ortoped poate alege pentru reconstructia Ligamentului Incrucisat Anterior (LIA). Toate variantele au rezultate clinice bune si excelente, in 90-95% din cazuri pacientul intorcandu-se la activitatile obisnuite si sportive ca inainte de accident. Toate tipurile de grefa necesita o tehnica specifica de recoltare. Exista de asemenea mai multe metode de fixare a grefei in canalele osoase , aceste metode fiind corelate cu tipul grefei. Alegerea grefei este cel mai frecvent facuta de chirurg, alegere care se bazeaza pe propria experienta a acestuia si pe nivelul de confort al tehnicii alese.

Aceasta trecere in revista a variantelor de grefa este facuta tocmai pentru a oferi pacientului unele argumente pro si contra unui tip de grefa sau altui tip de grefa. Inca nu a fost demonstrat care dintre variantele de grefa este cea mai buna. Toate variantele au dezavantaje. Acelasi tip de grefa nu este buna pentru doi pacienti diferiti, fiecare genunchi fiind unic. Pe de alta parte, este usor de inteles pentru pacient de ce chirurgul recomanda personalizat un anumit tip de grefa, grefa care se apropie cel mai mult de fiziologia genunchiului respectiv. La urma urmei este vorba despre genunchiul pacientului care isi doreste si merita cea mai buna alegere.

In cele din urma reconstructia artroscopica LIA este o tehnica solicitanta si de precizie. Ca si pacient este mai important sa fii tratat de un chirurg cu experienta in aceasta interventie, decat sa faceti presiuni pentru un anumit tip de grefa cu care poate chirurgul nu are experienta.

Grefa din tendonul patelar

Grefa din tendonul rotulian (patelar), os-tendon-os (BTB) a fost „standardul de aur” pentru reconstructia LIA la momentul popularizarii metodei la mijlocul anilor 80. Metoda este folosita la scara larga in prezent de foarte multi ortopezi. Aceasta a dat rezultate chirurgicale excelente cu o rata de 90-95% succes in revenirea la activitatile sportive.

Grefa din tendonul rotulian este recoltata printr-o incizie verticala de circa 3-4 cm la nivelul rotulei. Unii chirurgi recolteaza prin doua incizii mici orizontale, centrate la capetele tendonului. Treimea mijlocie a tendonului este recoltata (10-11mm) impreuna cu capetele osoase ale tendonului, respectiv 2-2,5 cm bloc osos din tuberozitatea tibiala si 2-2,5 cm bloc osos din suprafata patelara. Cele doua blocuri osoase legate intre ele de ligament reprezinta o varianta extrem de stabila si usor de integrat datorita compozitiei osoase de la capete. Rezistenta acestui tip de grefa (os-tendon-os) a fost masurata de Noyes (1984) si este de 2950 Newtoni fata de un LIA intact care rezista pana la 2160 N.

Unul dintre avantajele acestui grefon este interfata os-ligament care este extrem de rezistenta, operatorul trebuie sa fixeze doar componentele osoase ale grefei in canale. Teoretic fibrele tendonului rotulian sunt intacte si suficient de stabile pentru inceperea mobilizarii si incarcarii. Terminatiile osoase ale grefei se vindeca in aproximativ 6-8 saptamani, aparent mai rapid decat vindecarea tesuturilor moi. Suruburile de fixare sunt dintr-un material bioresorbabil, material care se dizolva in os in maxim 2-3 ani.

Dar ce se intampla cu tendonul patelar care a ramas dupa ce o treime din el a fost recoltat? Studiile au fost facute impreuna cu departamentul de radiologie, pacientul fiind urmarit incepand cu saptamana a VI-a postoperator prin examen RMN, examen care urmareste in timp marimea si densitatea tendonului ramas. La 3-4 luni s-a constatat ca tendonul se regenereaza („creste”), chiar daca nu cu aceasi forma (mai mare), iar la 12-18 luni acesta revine la forma normala printr-un proces de remodelare. Unii chirurgi au putut sa recolteze din nou tendonul rotulian dupa ce acesta s-a vindecat complet (exista totusi date ca tendonul rotulian vindecat dupa recoltare nu este la fel de rezistent ca un tendon neatins). Zona de unde a fost recoltat tendonul este sensibila si dureroasa cateva luni postoperator. Daca in primele 6-8 saptamani postoperator tendonul rotulian este expus unui efort mai mare, riscul ruperii acestuia creste considerabil.

Dezavantajele grefei din tendonul patelar

Totusi „standardul de aur” al grefei rotuliene nu este perfect. Pacientii acuza dureri mai mari la locul recoltarii grefei fata de alte tipuri de grefa in principal comparat cu grefa hamstring. Initial apre o atrofie musculara mai mare sau un raspuns mai intarziat al cvadricepsului femural fata de alte metode de grefare. Recuperarea totala si revenirea la activitatile sportive este mai indelungata.

Incizia la locul recoltarii este mai mare si practic si cicatricea postoperatorie este mai mare. Aproape toti pacientii acuza o pierdere a sensibilitatii locale superficiale lateral de zona de recoltare (2-3 cm). Riscul de fractura a patelei sau ruptura a tendonului rotulian este prezent atat intraoperator cat si imediat (6-8 saptamani) postoperator. Pacientii care stau des in genunchi, acuza durere si sensibilitate la nivelul rotulei; acestia pot practic sa ia in considera o alta metoda de grefare mult mai potrivita.

Una dintre marile neajunsuri ale grefei din tendonul rotulian, care a facut multi ortopezi sa aleaga o alta alternativa, este durerea pe fata anterioara a genunchiului, durere pe care o acuza in special pacientii care fac activitati atletice. Exista mai multe studii care arata o crestere a durerii patelo-femurale sau aparitia unor tendinite rotuliene la urcat scari, sarituri, schiat si alte activitati sportive de acest gen la 6-12 luni postoperator. Aceste simptome pot intarzia intoarcerea la activitatile sportive, lucru extrem de important pentru un sportiv profesionist. Exista o incidenta mai mare (17,5%) pe termen lung in ceea ce priveste sindromul algic femuro-patelar la pacientii cu grefa os-ligament-os fata de cei cu hamstring (11,5%), (Metaanaliza, Freedman, et. al.5).

Pacientii care au in antecedente tendinite rotuliene, durere cronica patelo-femurala sau artrite patelo-femurale nu au indicatie pentru ligamentoplastie cu grefa din tendonul patelat (BTB).

In concluzie tendonul patelar (BTB) este o alternativa sigura si eficienta pentru reconstructia LIA. S-a dovedit a fi o metoda de succes de-a lungul timpului la toate nivelele de activitate sportiva. Dezavantajele sunt la nivelul zonei de recoltare.

Grefa Hamstring (tendoanele gracilis si semitendinos) 

In prezent se folosesc atat tendonul semitendinos cat si gracilis combinate, recoltate pe aceeasi incizie pentru ca a fost dovedita o rezistenta crescuta prin combinarea acestora. Grefa hamstrings rezista la o forta de 4500 N (Hammer 1995) fata de 1800-2196 N ligament nativ.

In trecut acest tip de grefa se prindea la capete cu mai multe fire de sutura care apoi se fixau in jurul suruburilor aflate in afara tunelurilor osoase. Acest tip de fixare a ligamentului implica o recuperare mult mai lenta pentru a prevenii stresul care poate sa apara la nivelul suturilor. O alta grija o reprezenta asa numitul efect de coarda elastica al grefei in momentul tensionarii acesteia in articulatie.

Recent tehnicile de fixare a acestui tip de grefa au evoluat atat de mult incat grefa poate fi fixata in canal cu un surub care sa imite perfect blocul osos care se gaseste la grefa BTB. Surubul este special conceput sa nu afecteze grefa, ci doar sa o fixeze. Aceste suruburi exista si in varianta bioresorbabila. Un alt tip de surub are in compozitie Hydroxyapatita (HA), un stimulant de formare osoasa. Capetele grefei pot fi fixate peste surub cu fire sau cu asa numitele scoabe, pentru a acoperi complet surubul.

O alta metoda noua de fixare a grefei de acest tip este Close Loop Endobutton. Acest implant actioneaza ca o ancora de perete care este impinsa printr-un canal, iar in capat este trasa inapoi, moment in care se fixeaza ca o litera „T”, blocand astfel grefa in canal. Aceasta tehnica nu se mai foloseste de rutina doar pentru anumite situatii particulare (revizii, retensionari).

O tehnica noua este cea fara noduri prin care grefa este trecuta prin canal si apoi se fixeaza pe acelasi principiu. Astfel oferind o fixare solida si rezistenta. Un studiu recent (Brown, et. al. 1999) a calculat forta de smulgere a endobuttonului de 1345 N fata de 710 N a grefei BTB fixata cu surub.

Recoltarea grefei Hamstring (tendon gracilis si semitendinos) necesita o incizie mult mai mica si recuperarea este mult mai usoara. Cu aceasta metoda de grefare perioada de recuperare postoperatorie este mult mai scurta si mai usoara. Locul de recoltare si interesarea rotulei fiind absente, practic durerea la nivelul rotulei este inexistenta in timpul si dupa terminarea recuperarii. Pentru ca mecanismul de extensie al cvadricepsului femural nu este afecta intraoperator, atrofia musculara initiala la acest nivel nu are de ce sa apara. Intoarcerea la activitatile sportive se face cu o luna sau doua mai repede.

La pacientii tineri care au ruptura LIA si cartilaje de crestere, alegerea grefei Hamstring este o alegere buna. Pentru ca acest tip de grefa nu are la capete componenta osoasa care ar interfera cu cartilajele de crestere (posibil sa apara o scurtare de membru).

Dezavantajele grefei Hamstring

Inca o data, nu exista grefa perfecta. Tehnica de fixare este foarte sigura. Procesul biologic este inca studiat cu mare atentie pentru a cunoaste exact care este mediul optim de integrare si vindecare a acestei grefe intr-un tunel osos. Factori cum ar fi diametrul canalului osos si mobilizarea articulatiei per primam sunt inca evaluati.

Ce se stie clar acum este ca varianta tesut moale-tendon-os se vindeca mai incet decat os-tendon-os. Multi chirurgi sunt ingrijorati ca acest aspect nu este luat in considerare cand pacientii sunt trimisi la recuperare mult prea repede. Aceste temeri sunt justificate. Un fenomen cunoscut ca „largirea tunelului” este uneori observat in primele 3 luni de la ligamentoplastia cu hamstring. Radiografiile postoperatorii arata ca tunelurile osoase, atat la nivelul femurului cat si la nivelul tibiei, se largesc. Acest proces nu este intalnit doar la acest tip de fixare cu grefa, dar in acest caz este mai frecvent. Procesul biologic nu a fost inteles pe deplin, se presupune ca exista o reactie inflamatoare intre grefa si os. Principala ingrijorare este motivul aparitiei acestui fenomen si anume micromiscarile terminatiei grefei in tunelul osos datorate recuperarii imediate dupa ligamentoplastie.

Semnificatia clinica a largirii canalului osos nu este clara. Nu exista o legatura intre cresterea laxitatii sau retractia ligamentului la pacientii cu tunelurile osoase largite (exista o serie de studii in derulare care urmaresc aceste aspecte). Daca tunelul osos se largeste prea mult, in cazul unei revizii este necesara refacerea cu grefa osoasa a canalului pentru a relua cu aceiasi metoda de ligamentoplastie.

Un alt dezavantaj al acestei tehnici il reprezinta recoltarea, o procedura solicitanta care necesita experienta chirurgicala ridicata. In timpul procesului de recoltare exista posibilitatea taierii accidentale a tendoanelor recoltate, lezarea ligamentelor si nervilor din regiunea respectiva. Exista diferite tehnici de tensionare a grefei in articulatie dupa ce aceasta a fost fixata in tunelul femural. Grefa trebuie pretensionata si este foarte important ca fiecare dintre cele patru terminatii ale sale sa fie individual tensionate in timpul fixarii la nivelul tibiei pentru un rezultat cat mai bun.

Multi chirurgi dezaproba aceasta metoda din considerentul ca refacerea tendoanelor in cazul hamstring este inexistenta spre deosebire de BTB care se reface aproape complet. Este cunoscuta pierderea de aproximativ 10% a rezistentei hamstringului dupa recuperare, aceasta fiind o problema in special la sportivii care alearga mult cu spatele (ex. fundasii din fotbalul american).

Alte contraindicatii pentru aceasta metoda de grefare sunt o ligamentoplastie cu aceeasi metoda in antecedente, o interventie chirurgicala in regiunea respectiva (Ligament Colateral Medial).

Care grefa este mai buna: cea din tendonul rotulian sau hamstring?

Studiile au ajuns la concluzia ca cele doua grefe sunt sensibil similare. Amandoua grefele au rezultate similare in ceea ce priveste stabilitatea genunchiului. Studiile prospective si retrospective au aratat rezultate echivalente ale celor doua tipuri de grefa. Multi chirurgi (specialisti in genunchi) le considera similare.

Tendonul cvadricepsului femural

O alta optiune pentru reconstructia ligamentului incrucisat anterior a genunchiului o reprezinta tendonul cvadricepsului femural. Aceasta tehnica de recoltare a fost popularizata de Dr. John Fulkerson in ultimii ani si consta in recoltarea unei fasii de tendon cu un bloc osos din varful rotulei. Se obtine o fasie de tendon (tendonul cvadricepsului) avand la capat cu pastila osoasa. Disconfortul asociat recoltarii grefei in acest caz este undeva intre disconfortul BTB si hamstring. Este nevoie de o incizie mai mica pentru recoltare, comparativ cu grefa BTB. Pacientii sunt scutiti de riscul tendinitelor rotuliene ca in cazul tehnicii BTB. Acest tip de grefa este o optiune buna si in cazul reviziei LIA. Tehnica de fixare a grefei este de fapt o combinatie intre tehnica BTB si Hamstring (de obicei partea osoasa a grefei este fixata in canalul femural).

Alogrefa

Toate tipurile de grefa discutate pana acum sunt autogrefe (donate de la acelasi pacient din diferite parti ale corpului). Exista si o alta varianta de grefa, si anume alogrefa (tendon rotulian, tendon hamstring, tendon ahilian), recoltata de la cadavre.

Avantajele sunt clare in folosirea acestei grefe: nu exista durere, cicatrice, riscuri la locul de recoltare. Timpii operatori se scurteaza, disconfortul postoperator cauzat de locul de recoltare al grefei este scazut si recuperarea cvadricepsului este mai rapida.

Alogrefa reprezinta o alegere buna pentru pacientii cu revizii repetate, pacientii cu reconstructie simultana a ligamentelor incrucisate (anterior si posterior). Majoritatea chirurgilor prefera totusi autogrefa ca prima intentie.

Dezavantajele alogrefei

Marea problema este reprezentata de riscul unei infectii (HIV, hepatita – pot fi transmise prin aceste tesuturi recoltate de la cadavru, infectiile bacteriene care pot duce la pierderea grefei si artrita septica). Marea dilema in ceea ce priveste alogrefa este sterilizarea, ea neputand fi sterilizata 100% fara a-i distruge fibrele. Imaginati-va ce se intampla cu mancarea care este gatita la presiune si temperatura ridicata (270 de grade) timp de 10 minute si puteti sa intelegeti ce se intampla cu tendonul rotulian sterilizat in autoclava.

In prezent alogrefa preferata este recoltata, curatata si pastrata inghetata (azot). Cadavrul este testat pentru HIV si hepatite. Testele pentru HIV nu sunt 100% sigure pentru ca nu identifica primele 6 luni de la momentul infectiei. Totusi procesul este aproape sigur si rata de infectie HIV este de 1-1,2 la 2 milioane. Unele companii care au astfel de grefe pot efectua direc teste virale pe grefa, acest lucru reducand si mai mult riscul de invectie HIV. Unele alogrefe sunt iradiate pentru a creste gradul de sterilizare. Iradierea grefei se pare ca influenteaza in timp grefa deci nu se prefera aceasta metoda de sterilizare.

Exista si riscul respingerii grefei (alogrefei) de catre organismul gazda dar relativ scazut, nesemnificativ statistic. Exista semne de intrebare in ceea ce priveste grefa recoltata de la o persoana varstnica, nu este suficient de rezistenta pentru un tanar atlet de 21 ani.

Pacientii au un timp de recuperare mult mai rapid, dupa reconstructia cu alogrefa. Tipic, pacientii cu alogrefa simt ca se pot intoarce la activitatile sportive la 3-4 luni postoperator. Accelerarea recuperarii si revenirea la activitatile sportive mult mai repede decat dupa vindecarea naturala pot duce la rezultate dezastruoase. Pacientii cu alogrefa trebuie sa inteleaga procesul de vindecare si sa respecte restrictiile chiar daca se simt foarte bine. Este nevoie de multa disciplina mentala. Se considera o greseala intoarcerea mai rapida la activitatile sportive, in cazul alogrefei.

Nu in ultimul rand, un dezavantaj al alogrefei il reprezinta pretul, care se situeaza undeva intre $ 2000 si $ 10000 in functie de tipul de alogrefa si de tara unde se comercializeaza aceasta.

Grefa sintetica 

Intentia de a folosi un material sintetic pentru a inlocui un ligament rupt este de necontestat. Poate intr-o zi tehnologia va evolua, permitand chirurgului implantarea unui LIA artificial fara nici un risc sau morbiditati asociate celorlalte tipuri de grefa.

LIA artificial ar trebui sa fie identic cu cel natural. Nu ar exista perioada de vindecare in afara de recuperarea postoperatorie si pacientul s-ar putea intoarce la activitatile sportive cu jumatate de timp mai repede.

Din pacate, medicina nu a ajuns inca acolo. Multe tipuri de grefe sintetice au aparut si disparut, dar din pacate nici una nu se compara cu cea naturala (anatomica). In ultimii 10 ani am avut grefa Gore-Tex (snururi impletite cu niste inele la capete). Grefa se fixa prin canale intr-un mod asemanator unei reconstructii LIA, iar inelele se fixau cu suruburi in afara canalelor. Reintoarcerea la activitatea sportiva se facea mult mai rapid. In timp, grefa se fragmenta, ducand la inflamatia articulatiei si in final la scoaterea acesteia.

S-au folosit si alte materiale, cum ar fi Dacron, fibra de carbon, dar cu rezultate asemanatoare. Mai recent s-a folosit un mecanism de augmentare (Kennedy Ligament Augmentation Device „LAD”), un fel de sireturi elastice care se inserau pe varful grefei pentru a proteja reconstructia. In loc sa se integreze cu grefa, ii blocheaza miscarile de stres necesare vindecarii. Acest implant nu mai este folosit datorita numeroaselor complicatii.

Exista inca mult interes si se consuma multe resurse in cercetarea unui tip de ligament sintetic care sa fie cat mai aproape de fiziologic.

In Europa se folosesc mai multe tipuri de ligamente sintetice, iar timpul va decide care dintre acestea este mai aproape de varianta anatomica. Un nou tip de grefa sintetica de augmentatie ARTELON (fibre de polimer) cu proprietati mecanice similare este in studiu in momentul de fata. Acest material este biocompatibil si permite cresterea in 3-4 ani a tesutului nativ. In SUA nu sunt aprobate grefele artificiale pentru reconstructia LIA.

Alte variante de grefa

Activitati de cercetare sunt in derulare, pentru a descoperi un concept neconventional care poate fi o solutie de succes pentru reconstructia LIA:

Xenogrefa (tesut de la animale). Tesut patelar de la porc (BTB)

Bioinginerie si modificare genetica

Unul dintre cei mai importanti parametrii in tratamentul acestei afectiuni, dupa aplicarea tratamentului ortopedic sau chirurgical, este reprezentat de  recuperarea medicala.  Va sfatuim sa mergeti in cateva clinici din tara specializate in tratarea acestei afectiuni:

• CENTROKINETIC, Bucuresti, Bdul.Mircea Eliade . 18, et.3, intrare A, tel.: 0755055216, website: www.centrokinetic.ro
• PROKINETIC, Craiova, Strada Brazda lui Novac, 75, tel: 0728086666, website: www.prokinetic.ro
• REMED, Brasov, Str. Molnar Janos, nr. 14A, tel: 0268 440 171 / 0729 222 536, website: http://www.fizioterapie-kinetoterapie.ro/

Acest articol a fost scris de: Dr. Andrei Ioan Bogdan