Leziunile ligamentelor colaterale ale genunchiului

Ligamentele colaterale sunt situate in partile laterale ale genunchiului, atat medial cat si lateral. O leziune a acestor ligamente implica, de obicei, o forta semnificativa, cum ar fi o cadere la schi, sau un impact direct in partea laterala a genunchiului sau gambei.

Anatomie – Unde sunt situate ligamentele colaterale, si ce fac ele ?

Ligamentele colaterale sunt benzi dure de tesut fibros care se intind intre extremitatile osoase la nivelul articulatiei genunchiului. Exista doua ligamente colaterale, unul pe fiecare parte a genunchiului, care stabilizeaza genunchiul in plan frontal. Ligamentul colateral medial ( LCM) se afla pe partea mediala a genunchiului, iar ligamentul colateral lateral ( LCL ) se gaseste pe partea opusa a genunchiului. Ligamentele colaterale lucreaza impreuna cu ligamentul cruciat posterior ( LCP ) pentru a limita miscarea excesiva de extensie a tibiei pe femur. Cand partea laterala ( marginea exterioara ) a capsulei este afectata, LCM reduce instabilitatea rotatorie antero-laterala. Cu alte cuvinte, LCM actioneaza si ca un stabilizator al miscarilor de rotatie. Instabilitatea rotatorie antero-laterala inseamna ca exista prea multa rotatie a tibiei, in raport cu femurul ( osul coapsei ).

In cazul in care un traumatism foarte puternic,  ele se pot rupe. Ruptura poate sa apara in mijlocul ligamentului, sau poate avea loc unde ligamentul colateral seinsera pe os. In cazul in care forta accidentului este suficient de mare, alte ligamente pot fi, de asemenea, rupte. Cea mai comuna combinatie este o ruptura de LCM si ruptura  ligamentului incrucisat anterior. Ligamentul incrucisat anterior trece prin centrul genunchiului, si controleaza antemiscarea  tibiei in raport cu femurul. Leziunile ligamentului colateral medial sunt mai frecvente decat leziunile ligamentului colateral lateral, dar un LCL rupt are o sansa mai mare de a provoca instabilitate in genunchi. Un motiv pentru aceasta este faptul ca partea de sus a tibiei ( denumit platou tibial ), in apropiere de LCL, este plata, iar capatul tibiei poate eventual sa culiseze mai mult. Aceasta diferenta inseamna ca un ligament colateral lateral rupt, este foarte posibil sa cauzeze instabilitate la nivelul genunchiului.

Cauze

Ligamentele colaterale pot fi rupte in activitati sportive, cum ar fi schi sau fotbal. Prejudiciul apare de obicei atunci cand partea inferioara a piciorului este fortata lateral, fie spre celalalt genunchi (medial) sau departe de celalalt genunchi (lateral), practic apare genu valgum sau genu varum fortat. O lovitura la partea exterioara a genunchiului in timp ce piciorul este fixat, poate duce la o rupere a ligamentului colateral medial. Alunecarea pe gheata poate provoca ca piciorul sa se mute spre exterior, luand partea inferioara a piciorului cu el. Greutatea corporala care impinge in jos determina o forta ciudata si nefireasca pe tot piciorul, la fel ca indoirea unui bat verde. LCM poate fi rupt in acest caz. LCL este cel mai adesea accidentat atunci cand genunchiul este fortat sa se miste spre exterior, departe de corp, in genu varum.

Simptomele

Un prejudiciu suficient de violent pentru a rupe unul dintre ligamentele colaterale, provoaca daune semnificative la tesuturile moi din jurul genunchiului. Apar, de obicei sangerare si umflaturi in tesuturile din jurul genunchiului. Prejudiciul poate provoca, de asemenea, sangerare in articulatia genunchiului. Genunchiul devine globulos, foarte dureros, imobil, pacientul neputand sa se sprijine pe membrul traumatizat. Cand rigiditatea initiala si durerea dispar, articulatia genunchiului  nu mai este stabila si nu mai poate sustine greutatea corpului. Cronica, sau pe termen lung, instabilitatea din cauza unei leziuni vechi a ligamentelor colaterale este o problema comuna. Daca ligamentul rupt se vindeca, dar nu suficient de bine pentru a sustine genunchiul, un sentiment de instabilitate va continua sa existe. Genunchiul va ceda uneori si va fi dureros cand se va pune greutate pe el.

Diagnostic

Examenul clinic initial ofera, de obicei, informatii destul de precise legate de ligamente implicate, situate in interiorul sau in jurul genunchiului. In unele cazuri, exista prea multa durere si spasm muscular, pentru a spune exact ce este complet deteriorat in genunchi. Medicul dumneavoastra va poate sugera o perioada de odihna, cu o atela la genunchi si apoi se poate reexamina genunchiul in cinci – sapte zile. Acest lucru va permite ca o parte din durerea initiala si spasmul sa scada, iar examenul poate fi mai usor.

Medicul dumneavoastra poate efectua teste speciale de stres, pentru a evalua miscarea dintre tibie si femur. Genunchiul este fortat in valg si in var, fiind tinut in extensie completa, iar daca apare miscare de peste 10 grade la nivelul interliniului articular, atunci este un semn de deteriorare a ligamentului colateral. Sensibilitatea de-a lungul liniei articulatiei fara miscare semnificativa, poate fi un indiciu de entorsa usoara ( cateva fibre rupte ). Radiografiile pot fi necesare pentru a exclude o fractura sau o smulgere ligamentara cu pastila osoasa. Radiografiile facute sub tensiune, pot fi utile pentru a confirma faptul ca unul dintre ligamentele colaterale a fost rupt. Radiografiile sub stres, sunt radiografii simple efectuate atunci  cand medicul incearca sa deschida laterala sau medial articulatia care este suspectata de a fi instabila. Radiografiile vor arata o largire a spatiului articulatiei de pe acea parte, daca instabilitatea este prezenta.

Imagistica prin rezonanta magnetica ( RMN ), poate fi efectuata in cazul in suspicionam ca exista si alte afectiuni capsulo-ligamentare, inclusiv un prejudiciu al ligamentului cruciat anterior sau al meniscului Aparatul RMN foloseste undele magnetice pentru a crea o reconstructie tridimensionala a articulatiei genunchiului. Acest test nu are nevoie de materiale speciale si nu este dureros. In cazul in care exista o incertitudine in diagnosticul pus pe baza anamnezei si examenul clinic, sau in cazul in care sunt suspectate alte leziuni, in plus fata de ruptura  ligamentului colateral, o scanare RMN este necesara.

Tratamentul nechirurgical.  Un prejudiciu izolat la LCL sau LCM, rareori necesita refacerea sau reconstructia  chirurgicala. Rupturi partiale ale LCL, cum ar fi leziuni de gradul I sau gradul II, sunt de obicei tratate cu activitate redusa si permiterea ligamentului sa se vindece, cu sau fara imobilizare, pentru mai multe saptamani. Majoritatea medicilor nu opteaza pentru imobilizarea genunchiului cu gips, atunci cand LCM este rupt. Unii medici prefera sa recomande pacientilor lor o orteza de genunchi, dupa accidentare, daca exista dureri semnificative si instabilitate. Tratamentele initiale pentru un prejudiciu la ligamentul colateral, pun accent pe reducerea durerii si umflarii din genunchi. Odihna si medicamentele anti – inflamatorii, pot ajuta la reducerea acestor simptome. Dupa ce durerea si tumefactia se remit, este nevoie de kinetoterapie.  Exercitiile sunt folosite pentru a va ajuta sa recastigati mobilitatea normala a genunchiului. Programul de exercitii de miscare ar trebui sa fie inceput imediat, cu scopul de a va ajuta sa va recapatati rapid miscarea completa a genunchiului. Acesta include utilizarea de bicicleta stationara, intinderi usoare, si presiune aplicata usor de catre terapeut pe articulatie. Exercitiile sunt de asemenea folosite pentru a imbunatati puterea muschiului cvadriceps, pe partea din fata a coapsei. Cand simptomele scad in intensitate si puterea se imbunatateste, veti fi ghidat spre avansarea etapelor de recuperare. Cand recapatati mobilitatea completa de genunchi, tonusul muscular se imbunatateste, iar genunchiul nu mai este instabil,  veti fi capabil sa treceti treptat la activitatile de munca si sportive. Unii medici prescriu utilizarea unei orteze functionale pentru sportivii care doresc sa se intoarca repede la sport.  Aceasta orteza protejeaza ligamentele colaterale. Pacientii care continua sa aiba perioade de umflare sau instabilitate in genunchi, ar putea avea nevoie de o interventie chirurgicala pentru a corecta problema.

Reabilitarea nechirurgicala . Entorsele minore fie de LCM sau LCL, ar trebui sa se amelioreze in termen de patru pana la sase saptamani. Rupturile moderate ar trebui sa se vindece si pacientul sa se recupereze  in termen de doua luni. Rupturile  severe ale LCM necesita termen de vindecare pana la trei luni. Daca pacientii au in continuare probleme dupa trei luni, ei vor avea nevoie, probabil, de o interventie chirurgicala. Rupturile grave ale LCL sunt mai grele, deoarece acestea au tendinta de a evolua catre o instabilitate cronica a genunchiului, iar pacientii nu se refac cu tratament nechirurgical.

Chirurgie. In cazul in care si alte structuri din genunchi sunt afectate, poate fi necesara o interventie chirurgicala. Unii chirurgi spun ca o asociere intre ruptura ligamentului incrucisat anterior si ruptura ligamentului colateral medial, ar trebui sa fie tratata chirurgical. Altii nu sunt de acord si afirma ca ruptura LCM ar trebui sa fie tratata nechirurgical, si ligamentul incrucisat anterior reconstruit mai tarziu. Timpul va spune daca o abordare este mai buna decat cealalta. Noi suntem de acord cu a doua varianta.

Sutura ligamentului

Sutura unui ligament colateral rupt recent, necesita, de obicei, o incizie prin piele care sa corespunda cu traiectul ligamentului. In cazul in care ligamentul a fost tras din locul in care se ataseaza pe os, ligamentul este reinserat la os fie cu suturi mari (cusaturi puternice) sau ancore speciale numite ancore de sutura. Ruptura din zonele de mijloc ale ligamentului sunt de obicei reparate prin coaserea capetelelor impreuna.

Reconstructie de ligament

Umflarea cronica sau instabilitatea cauzata de o leziune in ligamentul colateral, poate necesita o reconstructie chirurgicala. Reconstructia difera de repararea ligamentelor, descrise anterior. O operatie de reconstructie consta in inlocuirea ligamentului liber cu o grefa de tendon, autogrefa(proprie pacientului) sau allogrefa (de la banca de tesuturi)

Tensionarea  ligamentului

In cadrul procedurii de tensionare, chirurgul va folosi tesutul ramas din ligament si va face o pensa. Acest lucru se face de obicei prin detasarea unui capat al ligamentului de la locul sau de insertie pe os, si prin a-l muta astfel incat sa devina mai tensionat. Ligamentul este apoi reatasat la os in noul loc, si prins cu ancore.

Metoda autogrefa

Daca este nevoie de o grefa de tendon pentru a inlocui ligamentul liber, aceasta este, de obicei, luata din alta parte de la nivelul aceluiasi genunchi. Prelevarea de tesut de la propriul corp se numeste autogrefa. O autogrefa des utilizata este din tendonul semidendinos. Studiile au aratat ca acest tendon poate fi indepartat fara a afecta tonusul coapsei. Acest lucru se datoreaza faptului ca muschii mari si mai puternici pot prelua functia tendonului, care este eliminat. In aceasta operatie, chirurgul va folosi grefa tendonului pentru a inlocui ligamentul colateral deteriorat. Capetele grefei de tendon sunt atasate la nivelul osului, folosind capse.

Metoda alogrefa

Un alt mod de a inlocui un ligament colateral rupt este cu o alogrefa. Pentru aceasta procedura, chirurgul primeste grefa de tesut de la o banca de tesuturi. Acest tesut este de obicei indepartat de la un donator de organe, si trimis la o banca de tesuturi. Acolo tesutul este verificat pentru infectie, sterilizat, si stocat intr-un congelator. Cand este nevoie, tesutul este comandat de catre chirurg si folosit pentru a inlocui un ligament colateral rupt.

Dupa operatie. Reabilitarea continua cu prudenta, dupa o interventie chirurgicala a ligamentelor colaterale, si tratamentele vor varia in functie de tipul de procedura chirurgicala, care a fost folosit. Unii chirurgi recomanda pacientilor lor, sa utilizeze o masina cu miscare pasiva continua dupa o interventie chirurgicala, pentru a ajuta genunchiul sa se miste si pentru a evita rigiditatea in articulatie. Cei mai multi pacienti primesc o proteza de genunchi cu balamale pentru a o purta atunci cand merg. Chirurgii pun ocazional piciorul in gips dupa interventii chirurgicale de reconstructie a LCL. Pacientii sunt sfatuiti sa urmeze recomandarile cu privire la cat de multa greutate pot plasa pe picior, in timp ce merg pe jos. Dupa o reparatie de ligament, pacientii vor fi instruiti sa puna mai putina greutate sau deloc pe picior atunci cand merg, pana la sase saptamani. Plasarea de greutate pe picior poate fi limitata pana la 12 saptamani dupa o reconstructie de ligament. Pacientii iau, de obicei, parte la terapie fizica dupa interventia chirurgicala de ligament colateral. Primele cateva tratamente de terapie fizica, sunt concepute pentru a ajuta la controlul durerii si umflarii de la operatie. Scopul este de a va ajuta sa va recapatati miscarea completa de genunchi cat mai curand posibil. Terapeutii fizici vor lucra cu pacientii pentru a se asigura ca pot folosi carje in conditii de siguranta, si ca vor pune numai greutatea recomandata pe picior atunci cand merg. Cand programul de reabilitare evolueaza, sunt alese exercitii mai provocatoare pentru a avansa in conditii de siguranta puterea si functia genunchiului. In mod ideal, pacientii vor putea sa-si reia activitatile lor anterioare. Unii pacienti pot fi incurajati sa modifice optiunile lor de activitate, in special in cazul in care s-a fost folosit o procedura alogrefa. Scopul terapeutului fizic este de a va ajuta sa pastrati durerea sub control, si sa va imbunatatiti puterea si gama de miscare. Cand va simtiti mai bine, vizitele regulate la cabinetul terapeutului se vor termina. Terapeutul va continua sa fie o resursa, dar dvs. veti fi responsabil sa faceti exercitiile de reabilitare in continuare acasa.

Unul dintre cei mai importanti parametrii in tratamentul acestei afectiuni, dupa aplicarea tratamentului ortopedic sau chirurgical, este reprezentat de  recuperarea medicala.  Va sfatuim sa mergeti in cateva clinici din tara specializate in tratarea acestei afectiuni:

• CENTROKINETIC, Bucuresti, Bdul.Mircea Eliade . 18, et.3, intrare A, tel.: 0755055216, website: www.centrokinetic.ro
• PROKINETIC, Craiova, Strada Brazda lui Novac, 75, tel: 0728086666, website: www.prokinetic.ro
• REMED, Brasov, Str. Molnar Janos, nr. 14A, tel: 0268 440 171 / 0729 222 536, website: http://www.fizioterapie-kinetoterapie.ro/

Dr. Andrei Ioan Bogdan este supraspecializat in chirurgia artroscopica si in patologia sportiva de la nivelul genunchiului. A incheiat un parteneriat cu doua centre de imagistica cu vasta experienta, din Bucuresti si unul din Olanda in vederea obtinerii unor diagnostice cat mai corecte. Toate interventiile chirurgicale sunt efectuate la spitalele Floreasca sau Sanador.  Pentru programari sunati la numarul 0786602299.

Acest articol a fost scris de: Dr. Andrei Ioan Bogdan